Bulletin de l

Médecins à diplôme étranger :
un vrai dilemme ?

Bien qu'aucun chiffre global n'ait jamais été publié officiellement, on estime qu'il y aurait aujourd'hui en France environ 8 000 médecins à diplôme étranger exerçant dans les hôpitaux publics ou privés. Pour certains, la situation s'est récemment améliorée, mais elle reste précaire pour beaucoup. La régularisation qu'ils réclament pose cependant de sérieux problèmes, alors que le numerus clausus reste bloqué…
Propos recueillis par Arlette Chabrol

Pour exercer la médecine en France, il faut remplir trois conditions cumulatives fixées par le Code de la santé publique(1). Avoir la nationalité française ou être ressortissant d'un État membre de l'Union européenne(2), posséder un diplôme permettant l'exercice en France et être inscrit à un tableau de l'Ordre. Il existe néanmoins deux possibilités pour les médecins étrangers ou français titulaires d'un diplôme étranger d'obtenir l'autorisation d'exercer la médecine en France.

La voie " épineuse " des PAC
La voie la plus récente, celle qui a fait couler le plus d'encre, est celle des Praticiens Adjoints Contractuels, les fameux PAC. Il faut rappeler les circonstances de cette création : lors de son retour au ministère de la Santé, en 1995, Mme Simone Veil avait souhaité régulariser le statut des médecins étrangers, de plus en plus nombreux à exercer dans les hôpitaux français, non seulement dans des conditions souvent médiocres (précarité et bas salaires), mais en dehors de tout cadre légal. Elle a donc fait passer dans le cadre de la loi(3) portant diverses dispositions d'ordre social un article qui crée le statut des PAC.
Son principe : après reconnaissance de la valeur du diplôme et à condition de justifier, au moment de la promulgation de la loi, d'un exercice de trois ans au moins dans un établissement public ou privé participant au service public, le candidat devait satisfaire à des épreuves nationales d'aptitude, moyennant quoi il pouvait être autorisé, individuellement, à exercer sa profession de façon contractuelle, sous l'autorité du chef du service, dans un établissement désigné dans son arrêté de nomination. L'inscription au tableau de l'Ordre se faisant alors - et alors seulement - sous une rubrique spécifique. Cela signifiait que toute rupture de contrat avec l'établissement concerné entraînait systématiquement une radiation du tableau.
Mais l'article 60 de la loi du 27 juillet 1999 créant la CMU a abrogé les dispositions précédentes. Les dernières épreuves nationales d'aptitude des PAC seront en principe organisées avant le 31 décembre de cette année. Les conditions d'accès à ces épreuves n'ont pas changé, mais les trois années d'exercice exigées doivent avoir été effectuées avant le 1er janvier 1999. Cela dit, les PAC ont vu l'une de leurs revendications majeures aboutir puisque l'inscription à l'Ordre se fait désormais au tableau général et non plus sous une rubrique spécifique. Par ailleurs, à la liste des établissements de santé publics et privés participant au secteur public dans lesquels ils sont autorisés à exercer, viennent s'ajouter les établissements de transfusion sanguine.

La voie des autorisations individuelles d'exercer
Cette voie est la plus ancienne : l'autorisation individuelle d'exercer la médecine en France, pour des médecins ne répondant pas aux conditions de nationalité et/ou de diplôme fixées à l'article L. 4111-1 (ancien article L. 356) du Code de santé publique, a été instituée par une loi de juillet 1972. Plusieurs fois remaniée, elle s'éteindra le 31 décembre prochain au profit d'autres autorisations prévues à l'article 60 de la loi créant la CMU.
Pour mémoire, la loi de 1972 prévoyait un nombre limité d'autorisations annuelles (quota) publiées par arrêté du ministère de la Santé. Après vérification de la valeur scientifique de leur diplôme par le ministère chargé des Universités, les candidats subissaient des épreuves écrites et orales (CSCT) ; leur dossier était ensuite soumis à une commission ad hoc. Une fois autorisés à exercer, ils pouvaient s'inscrire au tableau de l'Ordre, mais ne pouvaient exercer que la médecine générale. Si ces médecins étaient par ailleurs titulaires d'un diplôme étranger de spécialité, ils devaient déposer une demande de qualification devant les commissions ordinales pour pouvoir être qualifiés spécialistes dans une discipline.
L'obtention de cette autorisation pouvait, en raison des quotas, prendre plusieurs années. En attendant de l'obtenir, la seule possibilité d'exercer la médecine en France, pour ces médecins, était d'être nommés sur un poste d'attaché-associé dans un établissement hospitalier public. Ce type de recrutement est désormais fermé puisque, depuis le 28 juillet 1999, date de la promulgation de la loi sur la CMU, les hôpitaux ne peuvent plus recruter directement de nouveaux médecins titulaires de diplômes étrangers.
Cela dit, nous avons assisté, dans ce registre, à une évolution très sensible des chiffres : jusqu'en 1997, le nombre d'autorisations constituant le quota des médecins autorisés à exercer était resté faible car strictement limité. Mais il a considérablement augmenté au cours de trois dernières années. D'autant plus que l'on doit y ajouter désormais les nombreuses autorisations délivrées hors quota. En effet, l'article 60 de la loi du 27 juillet 1999 précitée prévoit que les personnes reçues aux épreuves nationales d'aptitude aux fonctions de PAC peuvent aussi être autorisées individuellement à exercer la médecine en France, hors quota, si elles ont déjà exercé des fonctions de PAC pendant trois ans ou des fonctions hospitalières pendant six années.

Et l'avenir ?
À partir du 1er janvier 2002, de nouvelles possibilités d'autorisations individuelles d'exercer la médecine seront offertes :
- Pourront être " autorisées ", hors quota, les personnes qui, d'une part, auront satisfait aux épreuves du CSCT organisées sous le régime antérieur et qui, d'autre part, justifieront de six années de fonctions hospitalières à la date de leur candidature.
- Les médecins qui auront exercé des fonctions hospitalières pendant trois ans pourront se présenter à des épreuves de vérification des connaissances (celles-ci seront organisées pour une ou plusieurs disciplines ou spécialités). Leur dossier sera ensuite soumis à une commission ad hoc qui devra se prononcer dans l'année suivant le dépôt de candidature.
Y aura-t-il d'autres possibilités dans l'avenir ? Les dossiers en suspens une fois réglés, les portes seront-elles complètement fermées ? En fait, il sera encore possible à des médecins à diplôme étranger de travailler dans des établissements publics. Mais les conditions devraient être beaucoup plus précises. Cette possibilité sera offerte à ceux qui veulent préparer une spécialisation en France, mais uniquement pendant la période de leur formation. Quant aux médecins qui bénéficient de la qualité de réfugié, d'apatride ou de bénéficiaire de l'asile territorial, ils conserveront leur droit d'exception… Enfin, les dispositions prévues pour accorder des autorisations individuelles à occuper des fonctions d'enseignement et de recherche et compléter une formation sont maintenues.

(1) Article L. 4111, anciennement article L. 356.
(2) Sont également concernées les personnes de nationalité tunisienne, marocaine ou andorrane, ou ressortissantes d'un État lié par une convention d'établissement avec la France : républiques de Centrafrique, du Congo, du Gabon, du Mali, du Tchad et du Togo.
(3) Article 3 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995.

Le point de vue du Conseil national
Réalisme et équité

Depuis des décennies, de nombreux médecins à diplôme étranger exercent dans les hôpitaux français. Dans un premier temps, ces médecins ont poursuivi une formation complémentaire en France, à la suite de quoi des " fonctions hospitalières ", plus ou moins officielles, leur ont été confiées dans des CHU ou les CHR. Parfois, c'était la seule issue à la poursuite des activités d'hôpitaux secondaires… Le problème a été officiellement soulevé en 1995. Depuis, des solutions réglementaires " en cascade " ont été prises, gênant leur lisibilité : augmentation depuis 1997 des autorisations individuelles d'exercice après examen écrit et oral, création des concours et postes de PAC, autorisation d'exercice délivrée " hors quota " (loi CMU juillet 1999) à des praticiens ayant une ancienneté reconnue de fonction hospitalière. Toutes les mesures transitoires devront être redéfinies en 2002… Les positions du Conseil national de l'Ordre ont été et restent très claires :
' Il est souhaitable de régulariser la situation de médecins exerçant dans les faits depuis de nombreuses années par le truchement de " fonctions provisoires et mal définies ".

- On doit, par contre, exiger de tout médecin exerçant en France, tant à l'hôpital qu'en privé, une compétence reconnue dans sa discipline.
- Les critères permettant la reconnaissance de qualifications doivent être comparables pour tous les praticiens exerçant sur le territoire français et appréciés par les mêmes commissions qui qualifient les médecins français.
- La difficulté actuelle est que la plupart des médecins à diplôme étranger obtiennent une autorisation d'exercer en France sans que leur ait été reconnue parallèlement une qualification dans la discipline qu'ils exercent. Ils sont, de ce fait, inscrits au tableau de l'Ordre en qualité de médecins généralistes, discipline qu'ils n'ont, pour beaucoup, pas exercée antérieurement. Une clarification apparaît donc indispensable, avec des critères de qualification dans chaque discipline d'exercice, conformes à ceux exigés pour tout médecin à diplôme français ou d'un pays de l'Union européenne.
- Il faut, enfin, dissocier très clairement deux situations distinctes. D'une part, la possibilité pour des médecins à diplôme étranger de suivre une formation complémentaire en France (signe de la notoriété de la médecine française), avec une pratique hospitalière durant leur temps de formation. D'autre part, les possibilités ponctuelles d'exercice en France de tel praticien, selon des critères précis, équitables, préalablement définis. Cela permettra de mieux appréhender les cas particuliers de situations personnelles. Mais ces questions n'ont pas à avoir d'incidences sur l'estimation raisonnée du nombre d'étudiants en médecine accueillis dans les UFR, reflet du nombre de médecins qui pourront être à même de répondre aux besoins des populations en France… dix à quinze ans plus tard !

Dr Daniel Grunwald