Les 1 500 établissements et leurs 750 000 agents traversent une crise sans
précédent, aggravée par la mise en place rapide des 35 heures. Les syndicats
jugent que le plan "Hôpital 2007" du gouvernement ne répond pas à l'urgence.
Ils appellent à une journée d'action le 16 décembre.
C'est une octogénaire, en phase terminale de cancer, que l'hôpital du
Val-de-Grâce renvoie chez elle, à l'Ascension, faute d'infirmières. C'est un
adolescent, accueilli aux urgences de Cochin, à qui l'on diagnostique une
appendicite aiguë et qui est aiguillé, faute de chirurgien, sur une clinique
privée.
Ce sont ces listes d'attente qui atteignent
parfois trois mois pour une consultation spécialisée. L'hôpital public est
au bord de la rupture. Asphyxié par le manque de personnel, paralysé par sa
bureaucratie et par son organisation taylorienne, menacé de banqueroute.
Les normes sanitaires de plus en plus contraignantes et la baisse de la
durée du travail ont exacerbé cette crise. Le déficit chronique de
l'assurance-maladie (30 milliards de déficit cumulé sur 2002-2004) n'arrange
rien. " La situation budgétaire des hôpitaux est telle que certains,
s'ils n'étaient pas des établissements publics, seraient en redressement
judiciaire", pointe le docteur François Aubart, président de la
Coordination médicale hospitalière (CMH). Sauf à fermer des lits, les
budgets ne seront pas tenus en 2004, du fait de l'augmentation insuffisante
accordée par le gouvernement (+ 4,2 %, après + 5,6 % en 2003).
Lancé en novembre 2002, le plan "Hôpital 2007", qui prévoit, entre
autres, la rénovation d'un parc vétuste et l'introduction d'une tarification
à l'activité (réforme du financement prenant en compte les pathologies
traitées), a été conçu pour apporter des remèdes à l'horizon de la
législature. Or tous les hospitaliers l'assurent, il y a urgence, car
l'hôpital est "en danger".
Les effectifs sous tension. Pendant longtemps, les personnels
n'ont pas compté leur temps. Jusqu'à ce que les 35 heures, introduites en
septembre 2001, modifient les comportements. Les jeunes générations ne
veulent plus faire de leur métier un sacerdoce. Le repos de sécurité,
l'intégration des gardes dans le temps de travail et l'application à
l'hôpital de la directive européenne limitant à 48 heures la semaine des
médecins ont changé la donne. La conjonction de ces dispositions, des 35
heures sans création d'emplois ni réorganisation du travail suffisante et du
manque d'effectifs est dévastatrice.
Dans une lettre ouverte à Jean-François Mattei, plus de 180 grands
patrons de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) viennent de
réclamer des mesures d'urgence contre "la pénurie aiguë de personnel
médical" (Le Monde du 15 novembre).
Selon eux, le nombre d'internes à l'AP-HP a diminué de 50 % au cours des
dix dernières années et de 25 % depuis cinq ans. L'"augmentation
raisonnée" du numerus clausus en médecine (5 600 places en 2004) et dans
les écoles d'infirmières (30 000) n'y changera rien dans l'immédiat.
D'autant que près de 40 000 agents employés la nuit doivent passer, début
2004, à 32 h 20 par semaine.
Le malaise des personnels. Les conditions de travail se
dégradent. Dans le rapport qu'il a consacré au "désenchantement
hospitalier", à la suite d'une mission d'information parlementaire, René
Couanau, député (UMP) d'Ille-et-Vilaine, a constaté un "malaise
généralisé"et relevé des indicateurs objectifs de "lassitude".
L'accroissement de l'absentéisme pour "maladie ordinaire", l'augmentation
des démissions et de la conflictualité, le nombre de postes vacants, qui
atteint 40 % dans certaines spécialités et dans plusieurs régions.
"Il y a 3 400 postes non pourvus. 8 000
médecins à diplôme étranger font fonctionner l'hôpital public à raison de 50
à 60 heures par semaine",
relève le docteur Rachel Bocher, présidente de l'Intersyndicat national des
praticiens hospitaliers (INPH).
Personnels soignants (infirmiers, kinés...) et médecins se plaignent de
leur charge de travail, des cadences et de la "déshumanisation" de
leurs tâches. Le Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH),
majoritaire chez les directeurs d'hôpital, parle d'un syndrome de "burn
out" (épuisement professionnel) des administratifs. La réduction des
horaires d'ouverture des secrétariats désorganise les services, et la montée
en charge des urgences au détriment des opérations programmées génère des
tensions. Autant de sujets de crispation, qui émergent à l'occasion des
restructurations hospitalières.
Un univers bureaucratique. Dans un monde de plus en plus
judiciarisé, l'hôpital travaille sans filet et n'a pas de pilote. Son
conseil d'administration ne peut ni faire exécuter son budget ni choisir ses
managers ou ses principaux chefs de service, nommés par le ministère de la
santé. Les cadres hospitaliers sont constamment tiraillés entre les
exigences de l'Agence régionale d'hospitalisation et celles de
l'administration centrale. "Ces dernières années, nous avons mis en œuvre
des réformes de fond comme les 35 heures ou l'accréditation, tout en
assurant le tout-venant. On nous en demande toujours plus. On veut nous
faire courir un 100 mètres avec des boulets aux pieds", résume Florence
Quiviger (SNCH) dans une allusion implicite aux rigidités statutaires, qui
ne permettent guère de valoriser le travail bien fait.
Les praticiens hospitaliers, pratiquement nommés à vie, défendent "leurs"
lits. L'hôpital étant balkanisé, la défense des territoires prime souvent
sur l'intérêt collectif. "Le mal principal dont souffre l'hôpital en 2003
est d'ordre managérial. Il n'a ni une gestion ni un commandement à la mesure
de l'extrême complexité de fonctionnement d'un grand hôpital moderne",
note Dominique Coudreau, magistrat à la Cour des comptes et ancien directeur
de l'ARH d'Ile-de-France dans la préface de "Ré-inventer l'hôpital", un
rapport que l'Institut Montaigne, proche de Claude Bébéar (AXA), s'apprête à
rendre public.
Les scénarios de l'avenir. Les années qui viennent s'annoncent
difficiles. Entre 2005 et 2015, plus de 383 000 hospitaliers partiront à la
retraite. Soit un agent sur deux (et une infirmière sur deux). Le pic sera
atteint en 2012 avec 30 000 départs. A la même date, les établissements de
santé devront faire face à la demande d'une population vieillissante,
comptant plus de 2 millions de personnes de plus de 85 ans.
Sans réforme, l'hôpital sera bien en peine de répondre à toutes les
demandes et à tous les patients. Une partie des syndicats hospitaliers (CGT,
FO, SUD, CFTC) redoute qu'il ne soit contraint de se recentrer sur les
urgences, de redevenir un "hôpital-hospice", les activités les plus
rentables étant transférées aux cliniques privées. Ce scénario, qu'ils
accusent M. Mattei de défendre au nom de l'idéologie libérale qui est la
sienne, n'est pas le moins improbable. En Allemagne, faute d'avoir su ou
voulu changer à temps, une partie des hôpitaux publics de Berlin et de
Hambourg est à vendre.
Claire Guélaud
50 milliards d'euros de budget
Le système hospitalier public compte 1 503 établissements : 1 031
hôpitaux publics et 472 établissements privés à but non lucratif participent
au service public hospitalier. Ils emploient 750 000 personnes, dont 706 897
fonctionnaires. 100 000 médecins et quelque 200 000 infirmiers travaillent à
l'hôpital. Les effectifs sont très concentrés : les 31 centres hospitaliers
régionaux (CHR), les 563 centres hospitaliers généraux (CHG) et les 97
centres hospitaliers spécialisés (psychiatrie) emploient 8 agents
hospitaliers sur 10. Les services de soins font à eux seuls travailler plus
de 500 000 agents titulaires. Plus d'un sur deux partira à la retraite d'ici
à 2015. Le budget total de ces établissements s'élève à quelque 50
milliards. Les 39 hôpitaux de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris en
absorbent 10 %.
Parallèlement, le nombre de médecins en France
métropolitaine va diminuer de quelque 20 % d'ici à 2020, en raison de la
politique de resserrement du numerus clausus menée depuis des années. "La
pénurie était prévisible depuis quinze ans. Elle a été organisée par les
pouvoirs publics. Ils pensaient, en réduisant l'offre de soins, réduire la
demande", dénoncent en chœur les syndicats hospitaliers.