Médecins à diplôme étranger : le long parcours vers l'intégration.

Entretien avec le Dr Hani-Jean TAWIL

Président du Syndicat National des Praticiens Adjoints Contractuels (SNPAC)

Propos recueillis par le Dr H. Collignon (Médecine & enfance, mai 2000)

Quelque 8000 médecins diplômés hors de l'Union européenne exercent dans les hôpitaux français. Depuis plusieurs années, ces médecins, dont une part sont devenus praticiens adjoints contractuels (PAC) au terme d'un examen, se battent à travers leur syndicat, le SNPAC (Syndicat national des praticiens adjoints contractuels), pour obtenir une amélioration de leur statut et de leurs conditions d'exercice. Les dispositions relatives aux médecins à diplôme hors Union européenne de la loi sur la couverture maladie universelle (CMU) de juillet dernier ont marqué une avancée certaine dans la voie de l'intégration de ces médecins dans le système de soins français. La loi n'efface toutefois pas totalement les disparités de statut et de salaire selon l'origine française ou non du diplôme, à compétences et fonctions équivalentes.

Selon les chiffres du Ministère, on compte aujourd'hui en France 8000 médecins à diplôme étranger (dont 65 % de nationalité française) et parmi eux 3860 praticiens adjoints contractuels (PAC). La qualification de PAC est obtenue à l'issue d'un examen comportant des épreuves orales et écrites, et de niveau équivalent au concours de praticien hospitalier.

En pédiatrie, on dénombre 361 PAC (pour 263 postes proposés) qui, pour la majorité d'entre eux, assurent des fonctions de praticien hospitalier temps plein aux côtés des 803 PH titulaires temps plein et temps partiel. En 1999, 111 postes de PH en pédiatrie ont été proposés au concours, 59 au concours de type I et 52 au concours de type II, le seul accessible aux PAC.

Pour comprendre le statut actuel des médecins à diplôme extra-européen, il faut remonter à 1993, date à laquelle Simone Veil engage une étude nationale pour mieux connaître la situation de ces médecins dont elle souhaite l'amélioration du statut. Il existait à cette époque trois catégories de médecins à diplôme étranger : les FFI (faisant fonction d'interne), médecins en formation souvent indispensables au fonctionnement des services ; les attachés associés sous contrat annuel renouvelable, qui représentaient 75 % des médecins à diplôme étranger ; les assistants associés, qui disposaient d'un contrat de deux ans renouvelable au maximum deux fois.

En 1993, suite à un mouvement de protestation des attachés portant sur la rémunération des gardes, qui leur étaient payées deux fois moins qu'aux médecins titulaires, les arrêtés qui établissaient cette disparité de salaire sont suspendus. Deux ans plus tard, en décembre 1995, le statut de praticien adjoint contractuel (PAC) est voté à l'Assemblée, un statut très précaire, estime le Dr Tawil, et qui provoque chez les médecins à diplôme étranger un certain sentiment d'amertume. Beaucoup de praticiens concernés refusent alors le principe de cet examen. La première promotion sort toutefois en 1996 ; le SNPAC est créé très rapidement après, début 1997. L'examen du PAC, explique Hani-Jean Tawil, est équivalent au concours de praticien hospitalier de type IV. Les PAC passent donc le même examen que les PH, assurent les mêmes fonctions, endossent les mêmes responsabilités, pour un salaire équivalant à 55 % de celui d'un PH. Une injustice que le syndicat dénonce et qu'il entend bien voir supprimer. A la différence des associés, les PAC peuvent être inscrits à l'Ordre des médecins, mais, jusqu'à la loi sur la CMU, ils l'étaient sur une liste spécifique, ce qui leur interdisait, entre autres, de travailler dans des réseaux ville-hôpital ou de rédiger un certificat pour un patient. Aujourd'hui, les PAC sont inscrits sur la liste générale de l'Ordre, comme tout médecin à diplôme français.

Les articles relatifs aux médecins à diplôme étranger dans la loi sur la couverture médicale universelle de juillet dernier ont indéniablement marqué un pas dans l'intégration de ces médecins dans le système de soins français, tant à l'hôpital qu'en libéral.

La loi a ainsi élargi l'accès à l'examen de praticien adjoint contractuel. Alors que la dernière session des épreuves d'aptitude à la fonction de PAC devait se tenir en 1999, la loi prévoit l'organisation de deux nouvelles sessions en 2000 et 2001 ; l'examen est ouvert aux praticiens attestant trois années d'exercice à l'hôpital avant le 1^er janvier 1999 (les années de préparation de diplômes de spécialisation ne sont pas prises en compte dans ces trois ans).

Par ailleurs, les PAC, qui jusqu'à présent ne pouvaient exercer qu'à l'hôpital, pourront obtenir l'autorisation de pratiquer la médecine générale en ville (pour la spécialité, c'est un autre problème et nous l'aborderons plus loin) s'ils ont exercé pendant trois ans les fonctions de contractuel ou s'ils justifient de six années de fonctions hospitalières rémunérées en tant que FFI, assistants ou attachés. Autre voie d'accès à l'autorisation d'exercer la médecine générale pour les médecins à diplôme étranger : la voie du CSCT (certificat de synthèse clinique et thérapeutique), l'équivalent d'un diplôme de fin d'études français avec épreuves écrites et orales. Récemment encore, les candidats qui avaient satisfait à cet examen devaient attendre que le Ministère leur délivre une autorisation d'exercer. Dans la mesure où le quota était fixé à 50 à 60 autorisations par an, le délai moyen d'attente était de dix ans. Sous l'impulsion de Bernard Kouchner, l'accès à l'exercice de la médecine générale par la voie du CSCT a été élargi - le quota a été porté à 400 en 1998 et à 300 en 1999. Par ailleurs, l'autorisation d'exercer la médecine générale est délivrée hors quota annuel aux médecins qui ont satisfait aux épreuves de la CSCT et qui peuvent justifier de plus de six années de fonctions hospitalières.

Il reste que si cet accès plus facile l'exercice de la médecine générale représente bien un progrès pour les médecins à diplôme étranger, il ne concerne qu'un nombre relativement limité d'entre eux.

" Nous sommes les enfants de l'hôpital, explique HaniJean Tawil, et la plupart d'entre nous souhaitent y rester " (d'autant qu'à quarante-cinq ans, qui est la moyenne d'âge des PAC, on hésite souvent à se lancer dans l'aventure de l'installation) ; " il n'y a sans doute pas plus de 2 à 5 % d'entre nous qui s'installeront en ville ".

C'est aujourd'hui sur d'autres fronts que se bat le SNPAC : la qualification des médecins à diplôme étranger en tant que spécialistes ; l'abolition des disparités de salaire et de carrière entre PAC et PH ; la création de postes de PAC et la transformation des postes PAC en postes PH.

Les médecins à diplôme étranger, PAC et non PAC, titulaires d'un DIS (diplôme inter-universitaire de spécialité) ou d'un certificat universitaire (CU) ne peuvent exercer leur spécialité en dehors de l'hôpital que s'ils disposent d'une qualification délivrée par l'Ordre des médecins (les médecins titulaires d'un CES n'ont pas besoin de cette autorisation de l'Ordre pour poser leur plaque de spécialiste). Le conseil de l'Ordre des médecins compte ainsi cinquante-deux commissions de spécialité qui se réunissent chacune une à deux fois par an pour examiner les dossiers qui leur sont présentés. Or, dans certaines spécialités, ces commissions représentent un barrage infranchissable pour les médecins à diplôme étranger. Ainsi, les commissions d'anesthésiologie et de radiologie rendent systématiquement un avis défavorable ; à ce jour, aucun PAC radiologue ou anesthésiste n'a obtenu de l'Ordre sa qualification de spécialiste. "Pour les pédiatres, la situation est moins bloquée ; la commission accorde plus facilement un avis favorable", précise H.J. Tawil. Enfin, pour six spécialités, la chirurgie vasculaire, la médecine du travail, l'oncologie médicale, l'oncologie radiothérapique, la santé publique et la médecine nucléaire, il n'existe tout simplement pas de commissions à l'Ordre.

Parallèlement, le SNPAC s'attaque à un autre chantier, celui de l'accès des PAC au statut de PH. Pour rester à l'hôpital, ce que souhaitent la plupart d'entre eux, et sortir de leur statut précaire, les PAC ont une solution : passer le concours de PH. Depuis juin dernier, le concours de PH de type II, ouvert jusqu'à présent uniquement aux internes et aux assistants, leur est en effet accessible. Le concours de type I, axé sur la présentation des publications et travaux, reste réservé aux chefs de clinique. Le SNPAC, qui aurait souhaité que les PAC aient le choix entre l'un ou l'autre des deux concours, arguant du fait que les épreuves d'aptitude à la fonction de PAC sont la copie conforme de l'ancien concours de PH de type IV, n'a pas eu gain de cause. La validité de l'examen d'aptitude à la fonction de PH est de cinq ans. En théorie, le praticien admis a donc cinq ans pour trouver un poste. " Dans les faits, explique Hani-Jean Tawil, les chances d'être admis à l'oral sont beaucoup plus réduites si l'on n'occupe pas déjà un poste provisoire de PH ". Pour contourner ce problème et pour que les PAC ne prennent pas la place des assistants et des internes dans les postes de PH, le SNPAC vient d'obtenir que les postes de PAC soient transformables en postes de PH. Un succès certes, mais il reste aujourd'hui à trouver la rallonge budgétaire nécessaire pour combler l'écart de salaires entre ces deux types de postes. La solution à terme, et c'est ce que le SNPAC demande depuis trois ans, serait que la rémunération des PAC soit à peu près équivalente à celle des PH. Le projet de décret statutaire des PAC prévoit un certain nombre de modifications dans le plan de carrière et la rémunération des PAC, sans toutefois gommer totalement les disparités avec les praticiens hospitaliers. Autres points que le SNPAC conteste : les PAC ne bénéficieront pas de la prime annuelle de 25000 F prévue pour les PH temps plein (qui sera portée à 35 000 F l'an prochain), pas plus qu'il n'ont droit aux deux demi-journées par semaine pour activité à caractère d'intérêt général dont bénéficient les PH. La loi CMU a toutefois octroyé aux PAC des droits qu'ils n'avaient pas jusqu'alors : le droit syndical, le repos de sécurité après une garde, l'indemnité de 20 à 40 % du salaire en cas d'exercice dans les DOM-TOM et quinze jours annuels de formation médicale continue (alors qu'ils ne disposaient que de huit jours auparavant). Il n'a pas en revanche été prévu de leur accorder une représentation au comité médical d'établissement, ni au conseil d'administration de l'hôpital.

" Si la situation reste telle qu'elle est aujourd'hui, précise H.J. Tawil, il y aura dans les prochaines années trois catégories de PAC : ceux qui s'installeront en ville en médecine générale, ou en qualité de spécialiste s'ils obtiennent la qualification, ceux qui deviendront PH et ceux qui resteront PAC toute leur vie. Or, pour nous, il est hors de question qu'un PAC reste dans ce statut jusqu'à la retraite. Notre objectif est précisément de faire disparaître les PAC ".

Le SNPAC se préoccupe également du sort encore plus précaire d'autres praticiens : les chirurgiens dentistes à diplôme étranger, pour lesquels rien n'est prévu dans la loi CMU, et les médecins des établissements de transfusion sanguine, PAC ou attachés associés non PAC pour 75 % d'entre eux, dont le contrat expire à la fin du mois de juin. Reste enfin le problème des 3 000 médecins à diplôme étranger non PAC dont l'avenir est tout à fait incertain. Ils ont des statuts très précaires, sont mal payés et n'ont pas le droit d'être inscrits à l'Ordre. " Que deviendront-ils en 2003 s'ils n'ont pas passé les épreuves du PAC ou du CSCT ? ", s'interroge H.J. Tawil. La loi CMU prévoit en effet qu'au-delà du 31 décembre 2003 aucune autorisation d'exercice ne pourra être obtenue selon le régime antérieur, sauf pour les PAC, qui pourront demander cette autorisation jusqu'en 2010. A partir de 2003, un nouveau système d'accueil des médecins à diplôme étranger se mettra en place : tout nouvel arrivant en France devra passer un concours par spécialité qui lui permettra d'exercer en tant qu'associé durant trois ans. A l'issue de ce délai, il pourra, comme dans le système actuel, passer le concours de praticien hospitalier ou demander l'autorisation d'exercice de la médecine générale. Le SNPAC, ainsi que les internes et les chefs de cliniques refusent ces dispositions. " Si la France souhaite continuer à recevoir des médecins à diplôme étranger, déclare H.J. Tawil, il faudra leur donner accès au concours de l'internat et ne plus les enfermer dans un statut précaire, dont nous essayons précisément de sortir aujourd'hui ".

Le Dr Melih Méric, quarante et un ans, est pédiatre, praticien adjoint contractuel depuis 1996 dans le service de pédiatrie de l'hôpital de Longjumeau. Il vient d'être reçu au concours de PH et est actuellement en attente d'un poste. Un parcours sans faute pour ce médecin d'origine turque qui, malgré des périodes très difficiles, dit avoir eu la chance d'être toujours soutenu par ses chefs de service.

Après des études primaires et une partie des études secondaires en France, le Dr Méric fait sa médecine en Turquie, puis travaille durant deux ans comme médecin généraliste d'Etat, responsable sanitaire d'une petite ville de 30000 habitants. Souhaitant poursuivre sa formation en France, il s'inscrit au DIS de pédiatrie. Au cours de ses trois années d'études, le Dr Méric enchaîne les postes de faisant fonction d'interne, en pédiatrie et en réanimation néonatale, à l'hôpital Antoine-Béclère, au SMUR... En 1990, après avoir soutenu son mémoire de DIS, il se voit proposer un poste d'assistant dans le service de pédiatrie de l'hôpital de Longjumeau, un service de pédiatrie générale qui comporte une unité de néonatalogie. " C'était pour moi une opportunité à saisir, car ce poste me permettait d'avoir une activité plus stable à l'hôpital, moins aléatoire que les vacations et les gardes " .

En 1996, le Dr Méric est reçu au concours de PAC et son poste d'assistant est transformé en poste de PAC... avec une perte de salaire de 3 500 F et la nécessité de multiplier les gardes pour combler le manque à gagner. " Cette période a été très difficile, raconte M. Méric. Après plusieurs années d'ancienneté, pour la même charge de travail et les mêmes responsabilités, mon salaire diminuait ; il devenait inférieur à celui des infirmières du service. Plus j'avançais dans la profession, plus j'avais l'impression de rétrograder. C'est à cette époque que nous avons créé le syndicat, car nous étions nombreux à nous retrouver dans des situations matériellement difficiles et tout à fait déshonorantes. Le nouveau gouvernement, et notamment Bernard Kouchner, nous a accordé une écoute que nous n'avions jamais eue jusqu'alors. La situation a évolué au cours de ces dernières années et nous sommes aujourd'hui plus optimistes sur notre avenir. Mais ce qui est toujours difficile à admettre, c'est que l'on continue à nous juger sur un diplôme que nous avons obtenu il y a dix, quinze ou vingt ans. Or, pour ma part, depuis mon arrivée en France, j'ai été formé par des chefs de service, j'ai acquis une expérience, mon univers médical s'est élargi, mes connaissances ont été contrôlées et mon admission au concours de PH est une reconnaissance de mes compétences ". Ce sont ces compétences que les médecins à diplôme étranger souhaiteraient voir prendre en compte, au-delà de l'origine de leur diplôme de fin d'études.

PARTICIPATION DF-S MÉDECINS À DIPLÔME ÉTRANGER AUX GARDES PÉDIATRIQUES

En 1996, une enquête organisée à l'initiative du GENEUP-RP (Groupe d'études néonatologie et urgences pédiatriques de la région parisienne), publiée dans Médecine et Enfance (Profession pédiatre, octobre 1996) et dans les Archives de pédiatrie, dressait un état des lieux de la participation des médecins à diplôme étranger (MDE) aux gardes pédiatriques en région Ile-de-France. Selon cette enquête, qui a porté sur 71 gardes médicales seniors et 8 astreintes opérationnelles en maternité, les MDE représentaient globalement 53 % des médecins participant aux listes de garde. Un chiffre probablement en deçà de la réalité, précisaient les auteurs de l'enquête, étant donné que, dans la majorité des listes de garde, les MDE assurent davantage de gardes que les médecins à diplôme français et que, contrairement aux médecins à diplôme français, ils prennent fréquemment des gardes dans plusieurs services. C'est dans les activités d'urgence pédiatrique et de néonatologie-maternité que la participation des MDE aux listes de garde atteignait son taux le plus élevé (65 %), notamment dans les hôpitaux non universitaires de la grande couronne. Leur participation aux gardes de réanimation était en revanche relativement réduite (25 %), avec toutefois des disparités importantes entre les services universitaires, où le taux de participation des MDE était très faible voire nul, et certains services extra-universitaires, où il était plus élevé. Enfin, les MDE représentaient à cette époque plus du tiers des médecins participant aux transports pédiatriques.

Cette enquête n'a pas été renouvelée, mais il est certain, affirme le Pr Claude Lejeune (chef du service de néonatalogie de l'hôpital Louis-Mourier, Colombes), que la situation n'a guère évolué ; la participation des MDE aux gardes est même probablement encore plus importante aujourd'hui, du fait de la diminution du nombre de pédiatres en formation et de leur peu d'intérêt pour les gardes. Les médecins à diplôme étranger PAC ou non PAC sont également de plus en plus nombreux dans les services, notamment en pédiatrie et dans les SMUR". Le Pr Lejeune, qui, avec d'autres chefs de service réunis au sein d'une commission de l'Assistance publique, s'est attaché à faire évoluer la situation des MDE, juge plutôt positives certaines des mesures de la loi CMU relatives aux médecins à diplôme étranger. Le Groupe d'études en néonatalogie et la Fédération des pédiatres néonatologistes, précise-t-il, restent toutefois très attentifs à toutes les dispositions qui seront prises dans l'avenir vis-à-vis de ces médecins.