AMÉNAGEMENT ET RÉDUCTION
DU
TEMPS DE TRAVAIL
DES
MÉDECINS HOSPITALIERS
PROJET
DE CADRAGE NATIONAL
Le 15 février 2001, la ministre
de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé ont
ouvert avec les quatre organisations intersyndicales représentatives des médecins
hospitaliers les négociations sur l'aménagement et la réduction du temps de
travail (ARTT), en indiquant qu'au cours de l'été le cadrage national serait
fixé avec la définition et les modalités de décompte du temps de travail,
avec le principe de l'intégration des gardes en application de la réglementation
européenne, la définition et les modalités de gestion de la période
transitoire, la méthodologie de négociation dans les établissements, ainsi
que les critères de répartition des moyens nouveaux entre régions et établissements.
Trois réunions plénières ont
été organisées au premier semestre, sous la présidence du directeur de
l'hospitalisation et de l'organisation des soins, ainsi que plusieurs cycles
de réunions bilatérales avec les organisations syndicales.
L'ARTT appliqué aux médecins
hospitaliers comprend deux dimensions souvent confondues mais pourtant bien
distinctes
-
d'une part, une négociation classique sur le volume de
temps travaillé à l'imitation des autres professions : c'est la négociation
ARTT à proprement parler.
-
d'autre part la nécessité depuis une jurisprudence de la
Cour de justice des communautés européennes (arrêt SIMAP du 3 octobre
2000), d'intégrer les gardes dans le décompte du temps travaillé.
Les premières discussions ont
permis de valider un questionnaire destiné à décrire l'organisation de la
permanence médicale au sein de chaque établissement. Il a été diffusé à
tous les établissement publics de santé au printemps dernier, afin de les
aider à établir un diagnostic interne et à fonder les négociations sur les
réorganisations et les moyens supplémentaires avec les Agences régionales
de l'hospitalisation.
Dans le même temps, une mission
nationale d'appui présidée par Monsieur Jacques Roché, conseiller maître
honoraire à la Cour des Comptes, assisté de deux membres de l'Inspection générale
des affaires sociales et d'un groupe de professionnels hospitaliers, a été
mise en place pour mieux appréhender les réformes à conduire dans
l'organisation médicale des établissements hospitaliers pour accompagner la
mise en place de L'ARTT. Depuis fin avril, elle a d'ores et déjà visité
plusieurs établissements et rencontré de nombreux acteurs. Elle a joué un rôle
de sensibilisation auprès des établissements, en particulier sur les conséquences
de la réforme en matière de réorganisation médicale.
Les négociations ont permis
d'arrêter les principes suivants
premier principe
Les modalités d'aménagement et
de réduction du temps de travail applicables aux médecins, ont été élaborées
par analogie avec celles applicables aux cadres, ce qui conduit à accorder
aux médecins une réduction forfaitaire annuelle de la durée de leur travail
à compter du 1 e` janvier 2002.
Deuxième principe
L'activité libérale, autorisée
pour certaines catégories de médecins hospitaliers, est actuellement incluse
dans le décompte des obligations de service. Sans remettre en cause la
possibilité, pour les intéressés, d'exercer une part de leur activité sous
cette forme, le temps consacré à l'activité libérale est exclu du calcul
de la durée du temps de travail correspondant aux obligations de service
statutaires.
Troisième principe
L'intégration du temps de garde
dans le temps de travail, en application de la réglementation européenne,
devra être effectif à l'issue d'une période de transition de six années.
Quatrième principe
Des mesures spécifiques de
nature à rendre attractive la carrière hospitalière pour les jeunes médecins
seront mises en oeuvre
Le dossier joint comporte les
fiches de mise en ouvre suivantes
-
fiche n° 1 : redéfinition du temps
de travail :
o
.jours
libérés au titre de l'ARTT,
o
modalités
de décompte du temps de travail,
o
compte
épargne temps,
o
temps
partiel,
-
fiche n° 2 : activité libérale,
-
fiche n° 3 : valorisation de
l'assistanat,
-
fiche n° 4 : gestion de la période
transitoire.
Dès à présent, chaque établissement,
sur la base d'une mise à plat de l'organisation médicale et notamment de la
permanence médicale, doit élaborer des propositions de réorganisation
prenant en compte les modalités définies par le présent cadrage national.
Ces projets seront soumis à l'avis de ses instances (commission médicale d'établissement
et conseil d'administration). Ensuite, une négociation sera engagée entre
les Agences régionales de l'hospitalisation et les établissements de santé,
qui finalisera ces propositions en favorisant la mutualisation des moyens
humains et les coopérations entre établissements. Elle se conclura par un
volet du contrat d'objectifs et de moyens.
Redéfinition
du temps de travail
1
-1 Jours libérés au titre de l'ARTT
Pour ce qui concerne la réduction
du temps de travail, les médecins hospitaliers sont considérés comme des
cadres dont le décompte du temps de travail s'effectue en jours.
On retient l'hypothèse de
maintenir pour les médecins hospitaliers les 10 demi-journées hebdomadaires
actuelles.
La réduction du temps de
travail se traduit, par conséquent, pour tous les médecins hospitaliers par
l'attribution de 10 jours de congés supplémentaires. Le nombre annuel de
jours travaillés passe ainsi de 228 à 218 jours.
Ces jours seront compensés par
des recrutements de praticiens hospitaliers et d'assistants.
Les réorganisations internes
auxquelles les établissements publics de santé devront procéder pour
prendre en compte la disparition de la notion de garde, seront mises en place
progressivement : cette évolution liée à la réglementation européenne
constitue un bouleversement culturel qui nécessite une mise à plat, par
chaque établissement, de son organisation actuelle, puis une réflexion sur
les différentes organisations possibles pour maintenir la continuité médicale
en tenant compte à la fois de la sécurité qui doit être garantie, de la réalité
des besoins, des moyens en personnels médicaux, des « mutualisations » éventuelles
internes à l'établissement, des coopérations à instaurer avec les établissements
de santé relevant d'un même bassin de vie. Ces organisations nouvelles
interviendront à l'issue de concertations étroites menées avec les agences
régionales de l'hospitalisation.
1
- 2 modalités de décompte
L'organisation
du temps de travail des médecins hospitaliers va se trouver simultanément
confrontée à deux modifications
- La
réduction du temps de travail qui concerne l'ensemble des médecins
hospitaliers.
- L'application de la directive 93/104 du 23 novembre 1993 qui entraîne l'intégration dans le temps de travail des périodes de permanence à l'hôpital, jusqu' alors assurées en sus du temps de travail.
L'application simultanée de ces
deux dispositions entraîne des modalités de décompte du temps de travail
différentes, suivant le niveau de contrainte auquel sont soumis les différents
médecins hospitaliers.
L'application de la directive
européenne 93/104 implique une modification de l'organisation de la
permanence médicale. En effet, elle établit une nouvelle définition du
temps de travail en intégrant les gardes à l' hôpital dans le temps
effectif de travail tout en limitant à 48 heures maximum le temps de travail
hebdomadaire en moyenne sur quatre mois.
Deux types d'organisation
devront être mis en place selon les activités concernées
1° Les services ou la permanence médicale est
assurée par une astreinte (contrainte faible).
Dans
ce cas le temps de travail est décompté forfaitairement en jours ou en
demi-journées. Lorsque le praticien assure une astreinte, en sus de son
temps de travail, il bénéficie alors, outre l'indemnisation de cette
astreinte, d'une rémunération forfaitaire lorsqu'un travail effectif est réalisé
durant l'astreinte (rémunération forfaitaire adaptée du dispositif actuel).
2° Les services qui nécessitent une présence médicale
permanente (contrainte moyenne et forte).
Dans les services à temps continu (contrainte forte) les tableaux
de services organisent, 24h/24, l'activité de chaque médecin par plages de
travail de 12 h maximum (plages de jour et plages de nuit).
Pendant
la période transitoire, jusqu'à ce que le renforcement des effectifs soit réalisé,
les médecins pourront être conduits à effectuer
- des plages de travail de nuit ou de week-end, indemnisées selon le système actuel des gardes ;
-
le cas échéant, des plages de travail supplémentaires, hors gardes,
au-delà de 48 heures, qui feront l'objet d'une compensation soit
financière (prime forfaitaire de sujétion exceptionnelle fixée par arrêté),
soit en jours CET. Le volet annexé au contrat d'objectifs et de moyens précisera
le calendrier des recrutements qui permettront, au plus tard à l'issue de la
période transitoire, de faire disparaître ces plages de travail supplémentaires.
* Dans les services à contrainte moyenne, les tableaux de service sont établis par demi-journées
et le temps de travail est décompté forfaitairement en demi-journées
(au maximum dix demi-journées hebdomadaires en moyenne sur quatre
mois).
Certaines de ces dix
demi-journées peuvent être effectuées sur des plages de nuit (deux
demi-journées pour une nuit), sans donner lieu à rémunération supplémentaire
(une plage de nuit peut être couverte par une demi-journée plus une
astreinte).
Afin d'assurer la permanence médicale,
les médecins de ces services peuvent être amenés à assurer des
demi-journées supplémentaires au delà des 10 demi-journées
correspondant à leurs obligations de service
- s'il s'agit
de plages de travail de nuit ou de week-end, elles seront indemnisées
selon le système actuel des gardes ;
-
s'il s'agit de plages de travail supplémentaires,, hors gardes,
au-delà de dix demi-journées, qui feront l'objet d'une
compensation soit financière (prime forfaitaire de sujétion exceptionnelle
fixée par arrêté), soit en jours CET. Le volet annexé au contrat
d'objectifs et de moyens précisera le calendrier des recrutements qui
permettront, au plus tard à l'issue de la période transitoire, de faire
disparaître ces demi-journées supplémentaires.
A terme, (en 2007) la durée de
travail hebdomadaire ne pourra excéder dix demi-journées hebdomadaires
(ou 48 heures hebdomadaires) en moyenne sur quatre mois, temps de permanence
des soins compris.
Redéfinition du temps de
travail
1 - 3 Compte épargne
temps
Les jours RTT peuvent être
cumulés sur un compte épargne temps (CET), par période maximale de cinq
ans, (éventuellement renouvelable une fois dans le cadre de la période
transitoire de montée en charge).
S'agissant des jours RTT qui ne
pourront être pris par les médecins, au cours de la première année
notamment, mais seront travaillés pour assurer la continuité du service, ils
seront versés obligatoirement sur un compte épargne temps et, par conséquent,
ne pourront donner lieu à rémunération supplémentaire.
Pendant la période transitoire,
les plages de travail supplémentaires effectuées au delà des obligations
statutaires peuvent, au choix du médecin, alimenter le compte épargne temps,
à raison d'un jour par plage de travail supplémentaire de 2 demi-journées
ou de 12 heures pour les activités à temps continu. Une fois fait, ce choix
ne peut ultérieurement être remis en cause
La
totalité des jours ainsi épargnés ne peut excéder 25 jours par an ;
Les jours épargnés peuvent être
consommés à tout moment à partir du le` janvier 2003, sous réserve que la continuité du service
soit assurée ;
Les droits acquis au titre du
CET sont transférés lorsque le médecin change d'établissement, pour la période
restant à courir ;
En cas de changement de statut
(par exemple nomination d'un assistant en qualité de PH), le compte épargne
temps doit être soldé avant le changement de statut.
FICHE n° 1
Redéfinition du temps de
travail
1 - 4 Temps partiel
II existe deux situations
1 ° ) Les praticiens à temps
partiel (statutaires; contractuels, assistants).
Leurs obligations de service
sont actuellement fixées en demi-journées hebdomadaires (4, 5 ou 6
demi-journées pour les statutaires et les contractuels et 6 pour les
assistants à temps partiel).
2°) Les praticiens à temps plein bénéficiant d'un temps réduit ou d'un congé parental à temps partiel.
Le temps réduit est accordé
par périodes de 6 mois ou un an renouvelables. Il s'exerce à 80 ou 50%.
Le congé parental à temps
partiel est accordé pour les mêmes quotités de temps travaillé par périodes
de 6 mois.
Ces deux catégories de
praticiens peuvent relever, comme les praticiens à temps plein, des deux
types d'organisation : service de jour et astreintes et activité nécessitant
une présence médicale permanente.
Ils bénéficient de jours RTT
dont le nombre est calculé proportionnellement à leurs obligations de
service.
Ils peuvent, à titre
transitoire, le cas échéant, effectuer des plages de travail supplémentaires
rémunérées forfaitairement, selon les dispositions prévues au point 1.2.
Activité
libérale
Les
praticiens statutaires à temps plein gardent la possibilité d'exercer une
activité libérale à l'hôpital en sus de leurs obligations de service.
Les règles qui régissent l'activité libérale demeurent inchangées.
FICHE n°3
Valorisation de l'assistanat
La
réduction du temps de travail des médecins hospitaliers et la nouvelle définition
du temps de travail justifient la création de postes de médecins
hospitaliers.
Un
objectif majeur est, dans ce cadre, de recruter de jeunes médecins diplômés
afin de renforcer rapidement les effectifs médicaux et d'inciter un certain
nombre d'entre eux à poursuivre une carrière hospitalière.
Il
est établi que l'attractivité des postes hospitaliers passe, pour les jeunes
médecins, par une meilleure connaissance de l'exercice hospitalier notamment
dans les hôpitaux généraux.
Cependant,
de nombreux postes d'assistants spécialistes ne sont pas pourvus. Ainsi, sur
le contingent national de 200 postes crées en 1999 dans le cadre d'un plan
triennal (19992001) de création de postes d'assistants, un an plus tard
seuls 108 postes avaient pu être pourvus et un certain nombre d'entre eux ont
dû être transformés en postes de praticiens contractuels par les directeurs
d'Agence régionale de l'hospitalisation pour retenir des candidats. De même,
des difficultés apparaissent dans les deux régions (Haute-Normandie et
Basse-Normandie) où a été mis en place, à titre expérimental, un
assistanat régional, expérience qui permet à des jeunes assistants nommés
sur des hôpitaux généraux de poursuivre pendant deux ans leur formation au
C.H.U. Ces expériences, qui ont été bien accueillies par les jeunes médecins
se heurtent, toutefois, au niveau de la rémunération des assistants et on
constate que dès la deuxième année les postes dédiés à l'expérimentation
ne sont que partiellement pourvus.
Il convient donc de renforcer l'attractivité de ces postes pour atteindre un flux de recrutement cible de 1600 assistants par an. Pour ce faire, le dispositif suivant sera mis en place : au moment du recrutement initial, versement d'une prime de 5 000 euros (32 798 F) en contre partie d'un engagement de deux ans dans l'établissement en qualité d'assistant ou de 8 000 euros (52 477 F) en contre partie d'un engagement d'emblée de 3 ans.
I 3/09/0 I
Gestion
de la période transitoire
Les recrutements nécessaires à
la mise en place de l'ARTT seront étalés sur plusieurs années, ce qui
impose de prévoir un dispositif particulier pour la période transitoire,
proposé selon les modalités ci-après.
1.
Maintien du dispositif actuel des gardes, aménagé.
La durée de la garde est ramenée
à une plage de travail uniformisée de 12 heures (pour 14 heures
actuellement), afin de permettre aux établissements de préparer l'intégration
progressive du temps de garde dans le temps de travail sur la base de tableaux
de service. Cette mesure permet en outre d'aligner la durée de la garde de
nuit avec celle des gardes de week-end, ce qui va dans le même sens.
Cette durée permet en outre de mettre en place le temps
obligatoire de repos de sécurité.
La rémunération forfaitaire
actuelle est maintenue : en effet, pendant la période transitoire de montée
en charge des recrutements, les parties en présence conviennent de
l'impossibilité d'inclure immédiatement le temps des gardes dans le temps de
travail et, par conséquent, du maintien du mode forfaitaire d'indemnisation.
La réduction de deux heures de la durée des gardes est liée aux impératifs
de réorganisation et s'accompagne d'une augmentation moyenne de près de 9 %
de la rémunération actuelle des gardes. II s'agit d'un avantage consenti
pendant la période de transition, dont la durée prévisible est de six ans.
2.
Plages supplémentaires travaillées au-delà du plafond statutaire.
Pendant la période de montée
en charge, la limite posée par la directive européenne de 48 heures
hebdomadaires en moyenne sur 4 mois ne pourra pas être respectée pour
certaines catégories de médecins, en raison de la nécessité de maintenir
la continuité du service public.
Les recrutements de nouveaux médecins
ne pourront être effectifs au 1 er janvier 2002. Il est par conséquent
indispensable de prévoir un dispositif de transition qui permette de
compenser les plages de travail supplémentaires que les médecins
hospitaliers devront accomplir pour garantir la continuité médicale, dans
l'attente des recrutements et d'envisager une montée en charge progressive.
Pour ce faire, il convient de
distinguer d'une part les disciplines et spécialités ne nécessitant pas de
gardes sur place (pour lesquelles la sécurité est garantie par des
astreintes) et les disciplines à permanence médicale où, pour garantir la sécurité
des patients, des gardes médicales sur place sont nécessaires. Cette
organisation est notamment effective pour les disciplines encadrées par des
normes réglementaires (urgences, anesthésie réanimation, obstétrique).
Pour les disciplines ne nécessitant
pas de garde, il est admis que la permanence médicale continuera à être
assurée par un mécanisme d'astreinte.
12/09/01
Pour les disciplines à permanence médicale, dans l'attente des recrutements, les médecins continueront à assurer les gardes, qui donneront lieu à une rémunération en tant que telles.
Les plages de travail supplémentaires, hors gardes,
effectuées au-delà du plafond (dix demijournées ou 48 heures
hebdomadaires pour les activités à temps continu) donneront lieu à une prime
forfaitaire de sujétion exceptionnelle de 260 euros (1 705 F) brut par plage de
12 heures ou pour deux demi-journées.
12/09/01