Décrivez
la démarche à suivre.
Quel
conseil thérapeutique donnez-vous ? Donnez vos raisons.
Commentez
ce bilan biologique.
Exploration
biologique d'une hyperthyroidie chez l'adulte.
Exploration
biologique d'un temps de céphaline activé allongé avec temps de Quick
normal.
Interprétation
et commentaire des examens bactériologiques et immunologiques à mettre en
oeuvre lors d'une pneumopathie bactérienne chez l'adulte immuno-compétent
(hors tuberculose).
Un
adulte VIH positif est hospitalisé pour altération de l'état général et
pneumopathie. L'examen direct des
crachats à la coloration de Ziehl montre d'assez nombreux bacilles
acidoalcoolo résistants. Des
colonies apparaissent en trois semaines sur milieu de LowensteinJensen.
Décrire
rapidement des méthodes classiques d'identification et d'antibiogramme.
Quelles méthodes modernes sont à votre disposition à chaque étape
du diagnostic (interprétations et commentaires) ?
Exposé
critique des différentes méthodes biologiques de dépistage et de suivi de
l'infarctus du myocarde.
Exposé
critique des différentes méthodes biologiques de dépistage et de suivi
d'une hypothyr6fdie chez l'adulte.
ANNÉE
1996
Épreuve
no 1. - Sujet no 1.
Conduite
des explorations d'imagerie médicale devant un traumatisé du thorax.
Épreuve
no 1. - Sujet no 2.
Conduite
des explorations d'imagerie médicale devant un tableau clinique évoquant une
pyélonéphrite aiguë chez un adulte.
Épreuve
no 2. - Sujet no 1.
Démarche
diagnostique en imagerie médicale devant une suspicion d'ostéonécrose de la tête
fémorale chez l'adulte.
Épreuve
no 2. - Sujet no 2.
Apport
de l'imagerie médicale dans le diagnostic et le traitement de l'ostéome ostéoide.
Épreuve
théorique. - Sujet no 1.
Les
accidents vasculaires cérébraux de type hémorragique : différentes formes
anatocliniques et explorations radiologiques.
Épreuve
théorique. - Sujet no 2.
Apport
de l'imagerie médicale dans la pathologie tumorale du foie de l'adulte.
ANNÉE1997
Épreuve
no 1. - Sujet no 1.
Conduite
des explorations radiologiques devant un abdomen aigu non traumatique de
l'adulte.
Épreuve
no 1. - Sujet no 2.
Conduite
des examens radiologiques devant une hématurie de l'adulte.
Épreuve
no 2. - Sujet no 1.
Démarche
diagnostique devant la découverte échographique d'une lésion expansive d'un
rein chez l'adulte.
Épreuve
no 2. - Sujet no 2.
Démarche
diagnostique devant une douleur du compartiment interne d'un genou chez
l'adulte.
Épreuve
théorique. - Sujet no 1.
Diagnostic
radiologique des masses mediastinales de l'adulte.
Épreuve
théorique. - Sujet no 2.
Diagnostic
radiologique de la pathologie des cavités aériennes de la face.
ANNÉE1998
Épreuve
no 1. - Sujet no 1.
Conduite
à tenir devant un traumatisme thoracique fermé, chez le polytraumatisé
adulte.
Épreuve
no 1. - Sujet no 2.
Démarche
diagnostique devant une sciatique de l'adulte.
Épreuve
no 2. - Sujet no 1.
Démarche
diagnostique devant une suspicion d'embolie pulmonaire, en fonction de la
probabilité clinique et de la gravité.
Épreuve
no 2. - Sujet no 2.
Conduite
à tenir devant une occlusion intestinale aiguë de l'adulte.
ANNÉE1999
Épreuve
n' 1.
Conduite
des explorations d'imagerie médicale devant un traumatisme crânien de
l'adulte.
Épreuve
n' 2.
Démarche
diagnostique devant la découverte clinique d'une masse pelvienne de la femme
Psychiatrie
polyvalente P74
ANNÉE
1996
Epreuve
no 1. - Sujet no 1.
Marc
S., 17 ans, est né pendant la procédure de divorce de sa mère d'avec Monsieur
S., mais on père biologique, également divorcé, ne l'a jamais reconnu.
Sa mère eut, après son divorce, eux enfants du même père que Marc,
mais elle refusa toujours le mariage car elle connaissait 'alcoolisme du père
et le jugeait indigne de devenir son mari.
Pendant son enfance il est certain que Marc eut l'occasion de rencontrer
son père biologique qui était mécanicien.
Marc
a suivi une scolarité normale puis a commencé une formation de boulanger. À
15 ans, il été victime d'un accident de moto avec traumatisme crânien et lésion
du tympan. Depuis un an, 1 se
disait fatigué par son travail. Sur
les conseils de son patron, il prenait régulièrement des psychostimulants.
D'après la famille, ces produits sont à l'origine de ses troubles.
Depuis quelques jours, Marc se sent menacé, se calfeutre dans sa
chambre, pleure, fixe longuement son mage dans le miroir en répétant: "Ma
mère est morte". C'est dans
ces conditions qu'il est hospitalisé. En
quelques semaines, son état s'améliore, Marc dit que ses nerfs "étaient
dérangés", tout en soutenant avoir été réellement poursuivi pour avoir
gardé de l'argent qui lui avait été confié.
A sa sortie de l'hôpital, il change d'orientation professionnelle.
Bientôt, son manque d'assiduité, la survenue de crises d'excitation, le
font renvoyer au centre de formation où 1 avait été admis.
De
retour dans sa famille, il s'isole, n'adresse plus la parole à ses frères et
soeurs, va même jusqu'à nier leur existence en prétendant être fils
unique, les parents le conduisent alors en consultation au CMP.
Une deuxième hospitalisation est décidée.
A
l'entrée, le malade ricane, est très agité, un contact arrive à être établi
mais superficiel, empreint de familiarité, d'euphorie.
La tenue de Marc apparaît presque trop soignée.
Il se peigne longuement devant la glace, revêt des chemises blanches à
jabot. Son attitude apparaît à la
fois désinvolte et apprêtée. Marc
se dit "déphysiqué". Il
dit également communiquer à chaque instant avec un frère jumeau qui travaille
dans la police, alors qu'il n'a pas de frère jumeau.
Il déclare aussi que son père est le comte de S.... qu'il vit dans un
château en Allemagne et travaille dans a police internationale.
Après
un mois d'hospitalisation, le malade sort de l'hôpital mais rentre l'année
suivante avec ne symptomatologie à peu près identique.
Au cours de cette hospitalisation, nous apprenons que Marc a été fiancé
avec une jeune fille, qu'il l'avait présentée à ses parents, qu'il souhaitait
se marier, mais que cette jeune fille a
été tuée dans un accident de voiture. Cette
troisième hospitalisation se termine par une sortie contre avis médical, sur
la demande de la mère.
Quelques
mois plus tard, après une fugue, Marc est retrouvé sur un banc par la police
et conduit de nouveau à l'hôpital. La
symptomatologie est identique à celles des précédentes hospitalisations et la
sortie est demandée de nouveau par la mère, contre avis médical.
Très
rapidement, Marc est à nouveau hospitalisé après intervention de la police.
Il a menacé a mère d'un couteau car, dit-il, elle l'obligeait à
prendre des médicaments dont il n'avait plus besoin.
Les sentiments exprimés vis-à-vis de la mère sont très variables,
Marc veut la quitter et n même temps annonce qu'elle est morte.
Cette réhospitalisation coincide avec les projets de remariage de la mère.
De plus, Marc a volé une voiture pour, dit-il, ennuyer son père ; il a
conduit voiture sans permis et a provoqué un accident.
Marc est agité, agressif, il se défend d'avoir es attachements
masculins, frappe un malade qui "a des yeux de pédéraste".
D'autres
thèmes surgissent, Marc communique à chaque instant avec Billy Spencer, son frère,
.agent secret américain blond et élégant".
Ce même frère devient quelquefois lui-même "en 'introduisant dans
son corps". A d'autres
moments, on relève de courtes affirmations exprimées sur un mode ironique et
souriant: "son père serait le président des Etats-Unis",
"Clinton assure actuellement son intérim afin de lui permettre de
rencontrer son fils en France". Il
arrive également que Marc se dise le fils de la reine d'Angleterre.
Il raconte qu'on lui veut du mal, il ne sait pas qui, peut-être une
personne qui est là toujours "derrière son dos".
On
relève une très grande avidité relationnelle avec une poursuite inlassable de
l'entretien avec les médecins, les infirmiers mais, en même temps, ces
entretiens se terminent en revendications, menaces et agressivité.
Questions
1.
Analyse sémiologique de cette observation.
2.
Discussion diagnostique.
3.
Discussion thérapeutique.
Épreuve
no 1. - Sujet no 2.
Monsieur
A. est âgé de 46 ans. Il est
d'origine algérienne. Il est
hospitalisé en psychiatrie après un passage aux urgences où il a été amené
par la police alors qu'il errait dans les rues en proie à un état d'agitation.
Il avait interpellé des policiers en leur disant qu'il était pourchassé
par des commandos des groupes armés islamiques.
A
l'examen, Monsieur A. présente un état d'excitation avec agitation locomotrice
importante. Son débit verbal est
accéléré, il transpire abondamment, mais sa température est normale.
Depuis trois semaines, il ne peut plus vivre à son domicile.
Il serait suivi, espionné. Il
redoute qu'on vienne le tuer alors qu'il serait seul.
Il ne dort plus depuis le début de la semaine et parcourt les rues de la
ville en espérant échapper à ceux qu'il redoute.
Les premiers troubles sont apparus il y a cinq ans sous la forme de voix
lui disant qu'il allait mourir et rejoindre son père.
Certaines de ces voix lui étaient connues (celle de sa fille qu'il n'a
pas revue depuis l'âge de 30 ans ; celle de son père décédé alors que M. A.
avait 20 ans).
D'autres
voix lui étaient inconnues. Elles
avaient disparu mais seraient réapparues il y a quinze jours, tenant les mêmes
propos qu'auparavant. M. A. se dit
très angoissé avec une sensation de boule dans la gorge, des palpitations et
des douleurs à l'estomac. Son
humeur est triste. Il se plaint
d'un manque d'énergie physique et psychique qui le gêne dans ses activités
habituelles mais sans ralentissement objectif.
Il
entretient de bons rapports avec son voisinage, mais les choses se sont gâtées
depuis peu car il a commencé à se méfier de ses voisins et des passants.
Lors
des moments plus aigus d'angoisse, il dit que son cerveau ne tient plus dans sa
tête et heurte son crâne lorsqu'il se tourne à gauche.
Il
rapporte aussi des sensations de courant électrique au niveau des jambes et de
l'estomac dont il ne comprend pas l'origine.
Il
y a quelques jours, alors qu'il était dans un jardin public, il a vu une statue
le regarder fixement. L'oeil de
cette statue était celui du diable qui aurait pu lui causer "des maléfices".
Il ajoute aussi que les voix lui demandent parfois de s'agenouiller, de
baisser la tête ou de se suicider en se jetant par la fenêtre, mais il dit résister
à cette dernière injonction.
La
mort "le délivrerait de ces voix", mais il dit ne pas avoir envie de
mourir. Il n'a d'ailleurs jamais
fait de tentatives de suicide. Il
ne fait pas état non plus de l'existence d'une force extérieure ou d'autres
pensées qui commenteraient ses propres pensées ou les répéteraient.
Depuis
le début de ses troubles, M. A. a été hospitalisé dans de nombreux services
de psychiatrie, mais il n'a pas de traitement depuis plusieurs mois.
Il n'a jamais repris son métier de petit commerçant.
Il vit seul. Sa fille
de 17 ans et son fils de 6 ans vivent avec leur mère en Algérie sans que
l'on connaisse vraiment les circonstances de la séparation.
Lors
de l'entretien, M. A. s'avère coopérant avec le médecin, mais manifeste une
certaine hésitation et détourne la conversation lorsque ce dernier lui demande
de préciser l'influence que pourrait avoir le diable dans sa vie.
Durant
les premiers jours d'hospitalisation, l'état d'angoisse ainsi que la plupart
des éléments d'agitation diminuent assez rapidement, cependant que les voix
persistent, mais avec une intensité moindre.
Le patient se dit toujours triste, ne voyant pas d'issue à ses problèmes.
Questions
1.
Effectuer une analyse sémiologique de cette observation.
2.
Discuter les hypothèses diagnostiques.
3.
Proposer un traitement et des mesures de réinsertion psychosociale.
Épreuve
no 2. - Sujet no 1.
L'assistante
sociale scolaire nous adresse Isabelle née le le, février 1980, scolarisée en
classe de 3', qui ne fréquente plus le lycée depuis octobre 1994 et reste
enfermée chez elle. Nous décidons
d'intervenir à domicile en février 1996.
Un
psychiatre privé est intervenu à domicile une fois et a demandé à Isabelle
d'aller le voir à son cabinet. Celle-ci
s'y est rendue une fois en présence de sa mère et n'a plus voulu y retourner.
Isabelle
se présente comme une adolescente très belle, vêtue au goût du jour d'un
jean et pull-over noirs. C'est elle
qui vient ouvrir la porte, accompagnée de son chien "Vanille", un
bichon maltais.
L'entretien
se fait dans la cuisine, petite pièce d'un appartement où les trois autres ont
été aménagées en chambres. La
seule autre pièce est noire, lieu de passage au centre des autres pièces.
La
mère travaille dans un bureau au rez-de-chaussée.
Isabelle
a le faciès figé, elle n'a aucun discours spontané, mais répond aux
sollicitations brièvement. Le
contact est difficile, le regard fuyant, et l'on est vite empli d'un sentiment
de vide et de tristesse.
Enfermée
chez elle depuis quatre mois, elle dort beaucoup, regarde la télévision, écoute
de la musique et lit un peu. Elle
descend parfois au rez-de-chaussée voir sa mère dans son bureau professionnel,
mais repart dès que quelqu'un arrive.
Elle
dit ne pas être triste, ne pas s'ennuyer, préférer la solitude au contact
avec les autres. Néanmoins, elle a
conscience que cette situation ne peut pas durer et a besoin d'aide pour en
sortir.
Elle
a rompu avec les quelques amis qu'elle avait, ne peut plus téléphoner, préfère
communiquer avec des inconnus par Minitel car "on ne voit pas leur visage
et on n'entend pas leur voix". Elle
est enfermée dans son monde et semble éviter l'angoisse dans cette vie a
minima.
Elle
ne peut verbaliser pourquoi elle ne peut plus sortir, si ce n'est par la
description de .,malaises", "tête qui tourne", "impression
qu'elle va s'évanouir" quand elle est hors de la maison.
Il n'y a pas de mentalisation de l'angoisse qui semble permanente,
diffuse et flottante, avec des poussées aiguës quand Isabelle est hors de la
maison.
Elle
fait remonter le début de ses troubles à mars 1994, au cours d'un stage en
entreprise où elle a eu une impression d'évanouissement.
L'entreprise s'avère être en fait une maternité... L'absentéisme
scolaire était épisodique au début, lié à des "maux de ventre" au
moment de partir à l'école, puis s'est aggravé jusqu'à l'enfermement total
à la maison depuis octobre 1994.
Isabelle
est en 3 e après avoir redoublé la 4' car elle sortait trop, selon ses
dires... La scolarité a toujours été moyenne : "Je travaillais juste
pour passer d'une classe à l'autre ... je n'ai jamais aimé l'école 1"
Après
avoir dit, à la première rencontre, qu'elle voulait travailler dans une crèche
ou un jardin d'enfants, elle dira plus tard qu'elle veut être styliste car il
ne faut pas le bac.
Au
second entretien, Isabelle nous reçoit dans sa chambre aux volets fermés et
nous avons l'impression qu'elle nous fait pénétrer dans son monde.
Son
petit chien ne la quitte jamais.
Isabelle
a un livre sur les genoux, Fleurs
captives, et, interrogée sur le thème du roman, elle raconte : "C'est
l'histoire d'enfants enfermés par leur mère et leur grand-mère pour toucher
un héritage... A la fin, les enfants s'échappent quand ils ont tout compris
!"
La
communication ne passe que par le biais des animaux, Isabelle parle de son chien
qu'il va falloir amener au toilettage, des trois tortues enfermées dans leur
bocal, etc.
Elle
livre peu de choses d'elle-même : elle ne peut rien évoquer de son enfance,
n'a pas de souvenir de son père. On
perçoit néanmoins une grande agressivité vis-à-vis de sa famille.
Vis-àvis de sa soeur, elle nous dira : "Nous sommes le jour et la
nuit, elle est très bruyante, très active,
agitée...
moi je me suis toujours fait oubliee' ; vis-à-vis de sa mère "Elle sort
aussi peu que moi, a peu d'amis, est très anxieuse, repliée... je ne sais rien
d'elle" vis-à-vis de son père : "Je ne nais pas, il
ne m'intéresse pas".
La
biographie sera reconstruite en présence de la mère.
Isabelle est la seconde ; sa soeur, e le 17 septembre 1977, est en
terminale. Cette dernière veut être
éducatrice spécialisée mais belle pense qu'elle n'y arrivera pas car elle n'a
pas assez de patience.
Les
parents ont divorcé quand Isabelle avait 9 mois à ses dires, 1 an et demi aux
ires e sa re.
Isabelle
ne peut rien dire de la séparation de ses parents, si ce n'est que le père
s'occupait de filles de temps en temps jusqu'à ce qu'elle ait 6 ans.
Par la suite, le seul contact qu'elle avait c lui était au cours des
vacances d'été quand elle allait, avec ses grands-parents paternels, la soeur
de sa grand-mère et de son grand-oncle, en Savoie.
Le père venait les voir quelques jours...
Selon
la mère, le père aurait quitté le domicile conjugal pour partir avec une
femme qui lui it assuré qu'on pouvait arriver à vivre en travaillant trois
mois par an. Trois ans après, le père
rait parti seul vivre chez ses propres parents à Orléans sans travailler
depuis.
En
février 1994, la grand-mère paternelle est décédée et Isabelle n'a plus
aucun contact avec n père. La
soeur de la grand-mère est également décédée à cette époque.
Isabelle n'est pas e aux enterrements, dit avoir été triste à ces
nouvelles. Il n'y a plus de contact
avec le grande paternel, ni le grand-oncle.
La
mère est secrétaire dans une agence située au rez-de-chaussée de
l'appartement. Elle a ses études
en 3 e et a fait une école de secrétariat.
Son propre père était ouvrier, sa mère ns profession.
Elle a trois frères et soeurs qu'elle ne voit que quand elles vont à
Orléans. A la ite du divorce, elle
a toujours travaillé pour assumer la marche du foyer, le père ne versant pas
pension alimentaire.
Selon
la mère, Isabelle a toujours été un enfant "sans problème", très
sage, raisonnable, ne pleurant jamais. Quand
elle était bébé, si la mère oubliait les biberons, elle ne pleurait pas...
elle attendait.
La
soeur, en revanche, était très exubérante, bavarde, capricieuse.
Isabelle n'a jamais aimé sortir, elle restait à la maison à lire,
dessiner, regarder la télévision et ne demandait rien.
Elle a ours aimé les animaux et monter à cheval, l'été, en Savoie.
Elle dira avoir eu une amie qui lui a offert son petit chien et avec qui
elle sortait. Par la suite, les
parents de cette amie lui auraient interdit de voir Isabelle prétextant que
celle-ci empêchait leur fille de travailler.
Depuis
Isabelle n'a plus d'amis, et semble un peu nostalgique de cette relation qui était
pour rassurante et lui permettait de sortir.
"La peur de sortir et la peur des inconnus, c'est pareil", Ile.
"J'ai
toujours ressenti une grande angoisse la journée à l'école, je passais mes
journées à r et je rentrais épuisée, je ne pouvais travailler
Le
niveau intellectuel d'Isabelle est excellent, on note même des capacités réflexives
et une certaine lucidité sur les problèmes socio-économiques actuels : chômage
et difficultés des jeunes... L'insertion dans la réalité est bonne.
Le
contact ne se fait que dans une relation très "emphatique" dont
Isabelle semble très pendante et où elle devient peu à peu plus souriante,
animée, vivante.
Commentez
cette observation sur les plans
-
sémiologique
-
diagnostique
-
évolutif ;
-
psychodynamique;
-
thérapeutique.
Epreuve
n' 2. - Sujet n' 2.
Étienne,
8 ans, est adressé par le service de médecine scolaire pour troubles du m
comportement en classe. Il est
l'ainé de deux enfants et a une plus jeune soeur de 5 ans.
Il est amené à la consultation du pédopsychiatrie par ses deux
parents.
On
ne retient chez lui aucun antécédent familial significatif ; sauf une
tentative de suicide chez une tante maternelle bien avant sa naissance.
Étienne
est un enfant en bonne santé habituelle, sans antécédent notable.
On note seulement qu'il est né à terme, non dysmature, mais à l'issue
d'un accouchement prolongé avec expulsion par forceps : les suites ayant été
non compliquées. Le développement
psychomoteur et l'éveil intellectuel ont été satisfaisants.
On ne signale aucun trouble alimentaire ou du sommeil.
Il
a été scolarisé normalement à 3 ans, sans difficulté d'adaptation spécifique
au début et, notamment, il ne s'est pas produit de pleurs prolongés liés à
la scolarisation.
Les
problèmes qui amènent à la consultation sont les suivants :
-
on dispose du rapport de l'enseignante de cours élémentaire deuxième année
qui met en évidence, principalement, qu'Étienne est un enfant d'intelligence
normale, sans difficulté spécifique d'apprentissage mais au comportement très
inadapté. En effet, il dérange la
classe e ne respecte pas les règlements. Il
est très remuant et manque d'organisation dans son travail.
Il une attitude négative vis-à-vis de l'enseignante et avec les autres
enfants ; il est décrit comme agressif et peu sociable, en récréation.
Ainsi, il est relativement isolé des autres qui ont tendance à l'éviter.
Les résultats de l'enfant aux contrôles jusque-là moyens chutent de
manière trè sprogressive depuis le deuxième trimestre ;
-
l'entretien avec les parents fait apparaître que la vie familiale est également
gravement perturbée. Étienne "n'obéit" pratiquement jamais quand on
lui demande quelque chose. Il es
opposant, de manière surtout passive, en traînant ou en discutant avec
insistance ; ou tout simplement en n'écoutant pas ou faisant mine de ne pas
entendre. Mais parfois, il réagit
aussi d façon disproportionnée à de simples limitations liées à la vie
familiale, sous la forme de colère où il se couche par terre et frappe dans
les murs avec ses pieds. Pendant un
long moment, 1 communication est impossible.
Les deux parents "n'y arrivent plus" avec lui.
On note aussi qu'il s'est produit une véritable dégradation des
relations intrafamiliales : ainsi, la mère exprime qu'elle ne peut plus rien
dire à son fils, qu'il ne se confie pas à elle.
Les parents le sentent malheureux dans son isolement et souvent triste
mais ils ne parviennent pas à aborder le problème avec lui.
La réalisation des devoirs le soir est un véritable bras de fer dont le
principal résultat est qu'il s prolonge tard dans la soirée.
Les parents ont tenté de réagir à cette situation par des attitude
tour à tour compréhensives ou répressives, allant souvent jusqu'à l'exaspération
e l'emportement. Étienne est accoutumé aux critiques et aux punitions et à ce
qu'on lui parle surtout en criant. Il
réagit à ces dernières par une indifférence affichée : ainsi, s'il est privé
d'un émission de télévision qu'il affectionne, il va expliquer que finalement
elle n'est pas si intéressante que cela. Les
conflits sont quotidiens et chaque fois qu'Étienne est mis en cause, il crie à
l'injustice qui le fait accuser systématiquement.
Ses difficultés évoluent progressivement depuis un an.
A
la maison, il est aussi très "bougeon", reste très peu en place, ce
qui est également perçu comme épuisant par l'entourage.
Inversement, il ne semble pas exister de peurs particulières.
Son humeur est assez stable, plutôt taciturne et hostile.
On ne connaît pas de propos à teneur suicidaire.
Il ne s'est produit aucun comportement délictueux connu.
Étienne
est un enfant de bonne présentation physique et vestimentaire.
Son attitude est plutôt coopérante, mais il ne prend aucune initiative
et écoute passivement l'échange des adultes au début, mais répond d'une manière
adaptée quand on s'adresse à lui.
On
constate des gestes parasites nombreux en position assise (contorsion,
balancement, etc.). L'expression est normale quant au débit et à la forme, le
contenu est structuré et cohérent. On
ne décèle aucun processus délirant. Les
capacités d'attention dans un jeu apparaissent normales pour l'âge, de même
que les capacités d'analyse. En
revanche, il est facilement distrait et semble plutôt suivre sa pensée que les
propos de l'observateur.
L'enfant
n'exprime pas de réticence manifeste. Il
confirme dans l'ensemble le discours de s mère, sans rejet de responsabilité
sur autrui des problèmes constatés. Sa
motivation pour u changement est affirmée positivement, mais paraît
superficielle. Il a aussi tendance
à banalise les problèmes. Il ne
semble pas hostile et, d'ailleurs, accepte le principe d'une intervention d
soins.
Questions
1.
Commentez cette observation sur les plans : sémiologique,
-
diagnostique ;
-
psychopathologique
-
évolutif ;
2.
Discutez les options thérapeutiques.
Epreuve
nc3. - Sujet no 1.
1.
Principes
généraux de la charte du patient hospitalisé.
2.
Mise en place d'une sauvegarde de justice et implications au plan de la
responsabilité médicale.
3.
Principes généraux régissant la confidentialité due au malade.
4.
Modalités de prise en charge d'un sujet incarcéré présentant des
troubles mentaux.
Epreuve
no 3. - Sujet no 2.
Mission,
rôle et fonctionnement de la COTOREP.
Epreuve
théorique no 1. - Sujet no 1.
Fonctions
mnésiques et moyens d'exploration chez l'homme.
Epreuve
théorique no 1. - Sujet no 2.
Fonctions
frontales et pathologie psychiatrique.
Epreuve
théorique no 2. - Sujet no 1.
Névrose
traumatique : clinique et psychopathologie.
Epreuve
théorique no 2. - Sujet no 2.
Personnalité
paranoïaque.
Epreuve
théorique no 3. - Sujet no 1.
L'hospitalisation
à la demande d'un tiers dans la loi du 27 juin 1990.
Epreuve
théorique no 3. - Sujet no 2.
Mission,
rôle et fonctionnement de la COTOREP.
ANNÉE
1997
Epreuve
no 1. - Sujet no 1.
Énoncé
de l'observation
Agriculteur
retraité, âgé de 71 ans, Monsieur
P. s'occupait, jusqu'à l'automne dernier, de son vaste jardin et menait une vie
familiale harmonieuse avec une épouse en bonne santé et 4 enfants qu'il voit régulièrement
et qui l'entourent.
Progressivement:
"je suis toujours couché... je ne veux plus rien faire., je ne fais
rien, c'est s la fatigue, c'est pas la force, c'est la volonté ... Je vois tout
en catastrophe : un accident pour s enfants, l'argent, le jardin.
A peine couché, je me relève. C'est
à peine un peu mieux le soir. vois bien que je suis fichu et si on me dit le
contraire, ça n'arrange pas les choses. On
me cache la vérité. Comment ma
femme peut-elle survivre ? Aucun traitement ne marche.
En public, i rien à dire......
L'épouse
confirme la chronologie, ajoute qu'il est triste, pleure, qu'il mange peu et a
maigri car il pense que les nourritures ne sont pas digestibles et qu"'on y
a peut-être mis quelque chose". manière allusive, il lui est arrivé d'évoquer
"un complot des voisins pour le faire partir" ou le re passer pour un
voleur "en substituant chez lui des objets".
Les
enfants font part également de leur inquiétude, ne reconnaissant plus leur père
qu'ils décrivent comme un bon père de famille, bon travailleur et bon
cultivateur. Il était devenu plus
sombre et avait tendance à s'isoler. Une
fois, il avait particulièrement inquiété un de ses enfants quand il avait évoqué
en marmonnant la possibilité de prendre son fusil "pour tuer ceux qui
marchaient sur ses guêtres".
Il
est porteur d'une HTA traitée.
Son
épouse sanglote, en précisant que jusqu'à un passé récent, c'était le
boute-en-train des ces et banquets dans sa commune, membre actif de toutes les
associations communales et syndicales. Elle craint un geste suicidaire et ne le
quitte pas d’un pas.
Questions
1.
Complétez l'examen clinique et argumentez les demandes éventuelles
d'examens complémentaires.
2.
Discussion diagnostique.
3.
Selon le (les) diagnostic(s), décrivez les thérapeutiques à envisager
ainsi que les
mesures
propres à assurer la conduite du traitement: - dans l'immédiat,
-
et à moyen terme.
Ép@euve
no 1. - Sujet
no 2.
Enoncé
de l'observation
Pierre
a 18 ans. Il est amené par ses
parents qui sont inquiets, à juste titre : depuis un an, il a "décroché".
Elève brillant en première, il ne suit plus en terminale, au grand désespoir
de sa mère qui a mis beaucoup d'espoirs en lui.
Enfant
unique, attendu "comme le Messie", adulé par les grands-parents, il
est porteur de tous les espoirs familiaux.
Pourtant, sa petite enfance a été marquée par des périodes
d'abattement et de solitude. Son réseau
d'amis n'a jamais été riche, et, surtout, il s'entretenait parfois longuement
avec son nounours qui semblait mieux le comprendre que ses camarades.
Bon
élève, il était apprécié pour son calme, mais les enseignants le trouvaient
un peu silencieux et surtout solitaire lors des récréations.
Cette
année, les notes s'effondrent. Les
devoirs ne sont pas rendus ou sont incomplets, rédigés d'une manière étrange,
les raisonnements se perdent dans des considérations abstraites qui s'enlisent.
Chez
lui, il reste des heures dans son lit, perdu dans ses pensées qu'il refuse de
communiquer. Il s'est coupé de ses
amis, prétendant qu'ils lui sont hostiles.
Les parents son alarmés aussi par ses brutales sautes d'humeur, ses
violences verbales, et parfois même, de esquisses de gestes menaçants.
Ils ne le reconnaissent plus : c'est comme s'il y avait un autre Pierre.
A
l'entretien - qui s'avère laborieux - le contact s'établit peu à peu, mais le
fil du discours est difficile à
saisir, coupé brutalement par endroits avec des aiguillages surprenants,
bizarres, ponctué parfois par un mot étrange : il est "tenacé" par
les autres.
Parfois,
il glisse un regard oblique vers le bas du bureau, prenant un air inquiet.
A votre question, il vous répond son anxiété : son discours n'est-il
pas enregistré, car il a l'impression qu l'on devine ses pensées, qu'il se
sent espionné et même télécommandé : "on me fait parler, il cherchent
à me transformer". Vous êtes
peut-être aussi un mutant ? A cette évocation, il devient tendu, se plaint de
palpitations, respire bruyamment. Vous-même
êtes saisi par une gêne imprécise qui confine à la peur: et s'il devenait
agressif !
Heureusement,
le calme revient et l'entretien se termine de façon agréable, le sujet
reconnaissant sa solitude, son absence de vie sexuelle et son intérêt pour
l'occultisme et le sciences ésotériques.
Il a même participé à des séances de spiritisme où il a cherché à
entrer e contact avec des esprits frappeurs.
Il reste préoccupé par la difficulté de mettre en relation 1 Raison,
l'Émotion, la Passion et la Religion, mais ne désespère pas de trouver la
formule qui lu permettra de maîtriser l'énergie et le temps qui s'écoule.
Pendant
sept ans, vous l'avez perdu de vue. Néanmoins,
vous avez été au courant, une foi par an, des progrès de la thérapie.
Parallèlement, les études universitaires ont pu être reprises après
un redoublement au baccalauréat. Vous
le revoyez sept ans après votre première consultation, à sa demande.
Il est marié et vit toujours dans le même quartier.
Vous êtes frappé par l'amélioration du contact, l'absence de phénomène
dissociatif, l'adaptation socio professionnelle.
Il a deux enfants, travaille régulièrement après des études
juridiques et il es clerc de notaire : consciencieux, minutieux, organisé, il a
pu, d'une façon un peu obsessionnelle gérer sa vie sociale. À la maison, il
s'avère bon père et bon époux, peut-être un peu distant mai sans plus.
Questions
1.
Discussion diagnostique.
2.
Que pensez-vous du devenir de ce patient sept ans après la première
consultation ?
3.
Proposition de prise en charge à la première consultation.
4.
A la deuxième consultation, sept ans après la première, le patient
prend rendez-vous de lui-même avec le premier psychiatre, et lui demande d'arrêter
la prise en charge. Que lui
dites-vous ?
Épreuve
n' 2. - Sujet n' 1.
Samia,
7 ans 1/2, vient en consultation sur les conseils du neurologue qui la suit pour
une épilepsie traitée par Depakine. Elle
signale que le dernier EEG est très perturbé alors qu'il était antérieurement
normal.
A
la première consultation, elle est accompagnée par sa mère et le bébé de 2
mois dans la poussette.
Elle
a les cheveux très courts et l'air d'un jeune garçon au point de s'y méprendre.
Son visage est fermé et triste.
La
mère évoque dès le début de la consultation des difficultés
d'endormissement très importantes qu'elle rapporte à la naissance du petit frère,
d'autant que la mère a été hospitalisée le dernier mois de grossesse.
Le père s'est alors occupé avec difficulté de ses enfants pendant 3
jours (la famille est composée d'une fille de 12 ans, d'un garçon de 10 ans,
de Samia et du bébé). Puis le
relais a été pris par les grands-parents maternels.
Elle
évoque, en plus des problèmes de sommeil, des difficultés scolaires qui
seraient apparues cette année, elle est en CEI.
A cette occasion, la mère évoque ses propres difficultés scolaires
dans l'enfance et l'hyperprotection de sa mère.
Ceci ne l'a pas empêché de faire des études et elle est professeur
dans le secondaire.
Agée
de 40 ans, elle est d'origine algérienne, elle est arrivée en France avec sa
famille alors qu'elle était enfant.
Pendant
que sa mère parle, Samia la regarde et reste silencieuse, le visage immobile.
Sa mère insiste alors pour qu'elle expose elle-même ses problèmes.
Le silence de Samia persiste et la mère évoque alors une masturbation
incessante, d'abord au moment du coucher, elle est devenue de plus en plus
intense, irrépressible et survient chaque fois que Samia se sent mal, dans la
journée, y compris à l'école. Elle
pense que cette masturbation est source de culpabilité et que cette culpabilité
explique ses problèmes. Puis elle
reprend sur les problèmes scolaires. "Ça
ne va pas à l'école, cette année elle ne suit pas, ou c'est qu'elle s'ennuie,
ou elle ne comprend rien. En CP ça
marchait bien, mais la maîtresse ne l'aide pas, elle donne trop de devoirs,
elle ne respecte pas la loi. Et
puis, Samia se bagarre trop avec tous les élèves, elle est maltraitée par les
autres".
Ces
problèmes scolaires sont d'autant plus difficiles pour Samia, pense là mère,
que les autres travaillent bien et que Samia en est encore plus déçue.
Sa
famille reproche à la mère de trop la protéger, elle s'en défend en disant
qu'elle est inscrite au karaté et au club de football où elle est la seule
fille : "elle veut faire comme son frère".
Samia
reste silencieuse en écoutant sa mère attentivement, il est alors proposé à
la mère de sortir.
Dès
le départ de sa mère, elle se met à parler facilement: "A l'école, il y
en a qui m'embêtent, je suis la plus forte des filles.... des fois le soir le
diable me parle... je l'entends dans ma tête... un soir j'avais fait un
cauchemar et je me demandais si c'était faux ou en vrai et le diable me disait
que c'était en vrai.
...
à l'école je me sens rejetée par les autres, ils me frappent, j'ai plus envie
de vivre, j'avais envie d'être dans le coma.
Elle fait remonter ses troubles au moment où sa mère est partie à l'hôpital.
Elle
signale qu'à l'école elle ne peut pas se concentrer, que les autres lui
parlent et qu'elle n'arrive pas à travailler.
"Quand
je fais mes prières, le diable me parle, j'arrive pas à dormir, il dit
"ne crois pas en Dieu". En
classe, elle entend des bruits, des cris, alors que personne ne parle.
Concernant
le petit frère, elle dit "je l'ai demandé" en faisant des prières
à Dieu.
On
apprend qu'elle se lave trop les mains et elle se met à aligner les feutres sur
le bureau
A
la fin de l'entretien, la mère, interrogée, ne signale pas de rituels, Samia
n'est perfectionniste ni préoccupée par l'ordre à la maison où elle serait même
très gaie.
Le
bilan psychologique demandé montre un niveau intellectuel normal.
Le
CAT fait apparaître une fuite des idées et de l'attention, associé à une
logorrhée ave rires et des chants qui vont croissant au cours de la passation
et contrastent avec le début du bilan.
A
la deuxième consultation, Samia se sent beaucoup mieux, elle dit qu'elle
n'entend plu voix, parait beaucoup moins triste.
Entre-temps, le neurologue a augmenté les dose Dépakine, l'EEG s'est
normalisé.
Le
père, qui viendra à la fin de cette consultation, répond aux reproches de sa
femme concernant son peu d'intérêt pour Samia en disant que sa femme s'en
occupe trop, parle qu'il faut laisser Samia vivre en enfant.
Aucun élément n'est fourni sur lui-même ou sa famille
Questions
1.
Analyse séméiologique de l'observation
2.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
3.
Conduite à tenir sur le plan thérapeutique et scolaire.
Épreuve
no 2. - Sujet no 2.
Cas
clinique de pédopsychiatrie
Les
parents de Martin C., 8 ans et demi, ont été pressés par la maîtresse d'école
du C consulter au CMP du secteur de psychiatrie de l'enfant, en leur demandant
de transmettre au consultant la note suivante : "Martin est un élève
intelligent, mais épuisant et décourageant Depuis la rentrée, et pendant tout
le trimestre, il s'est montré très irrégulier dans ses résultats et imprévisible
dans son comportement : il peut être attentif, disponible et bien participer à
la cl et d'un jour à l'autre, souvent après une période où je lui ai fait
des compliments, de inaccessible, opposant, voire agressif, et davantage encore
si je pose des exigences fermement. Il
est souvent agité sur sa chaise. Il
lui arrive aussi de casser impulsivement ses crayons, ou même de déchirer les
feuilles de son classeur lorsqu'il fait une erreur.
Récemment il s'est mis à hurler de manière étrange, en sanglotant
comme un animal aux abois ; pu! éclatant de rire, il a crié à tue-tête :
"à mort Charlemagne !" Avec ses camarades de classe, jamais réussi
à vraiment trouver sa place et la situation ne fait que se détériorer.
Il n s'imposer autrement que par des invectives dès qu'un jeu collectif
s'organise, s'attaquant volontiers aux plus forts, en se plaignant ensuite d'être
agressé, maltraité, ce qui finit souvent, évidemment, par arriver...
Lors
de ce premier entretien, les parents font état de leur impuissance et de découragement.
Ils disent "avoir en vain tout essayé : la fermeté, la tendresse,
la mena placement en internat". Selon
eux, le comportement de Martin a commencé à vraiment se dégrader 6 mois
auparavant, depuis les grandes vacances, au cours desquelles la famille précipitamment
changer de région, en raison d'une mutation imprévue de Monsieur C. et sa précise
: "Martin n'était pas très facile avant et il avait besoin d'autorité.
Il faut maintenant t dire : se laver, s'habiller, faire son lit, sinon il
ne fait rien, promet en grognant mais oubli promesses, nous oblige sans cesse à
nous mettre en colère. Les
punitions ne servent à mais en plus il les cherche ! ... Récemment, il a imité
grossièrement ma signature pour éviter de nous montrer une mauvaise note...
C'est un menteur et un paresseux "' ... Son père parvient parfois à
obtenir quelques résultats, au moins au niveau scolaire, mais a condition
"de le visser » et de se tenir à côté de lui lorsqu'il fait ses
devoirs. Sinon, il traîne, rêvasse.
"Certain
soir, Martin rentre de l'école énervé, s'enferme dans sa chambre.
Je l'en pleurer, mais il refuse de m'ouvrir la porte, de parler et même
de venir manger. Il s'
difficilement... je l'entends s'agiter, crier comme s'il faisait des cauchemars,
et il se réveille tôt le matin".
Puis,
au fil de l'entretien, les parents laissent entrevoir les difficultés qu'ils
ont eu antérieurement avec Martin : « un enfant qu’ils devaient
sans cesse surveiller, et qui sinon était toujours prêt à faire des bétises,
inconscient du danger ! « Ainsi à l’âge de 3 ans , il met le feu
à une poubelle et manque de brûler vif... ; à 4 ans, ils le découvrent un
jour sur le toit de la maison la recherche d'une balle coincée dans une gouttière.
A 6 ans, le laissant seul à l'école, à sa demande insistante, mais en
le surveillant de loin, sa mère le voit un jour traverser la rue sans garder,
en dehors du passage piéton, manquant d'être renversé par une voiture.
Il n'a jamais su arder ses jouets intacts, les cassant ou les perdant.
Avec ses deux frères, il n'arrive pas à jouer s longtemps à des jeux
de société, querelleur, accusant ses frères de tricher dès qu'il perd, se
plaignant ensuite "qu'ils ne l'aiment pas".
Mickaël, 9 ans et demi, en CM1 est "un enfant modèle", a
fierté de ses parents". Pierre,
5 ans, en grande section de maternelle, est en train de "subir la mauvaise
influence de Martin" qu'il admire.
Sa
mère reconnaît qu'elle n'était pas prête pour accueillir ce deuxième bébé,
venu un an seulement après la naissance de l'aîné.
Elle n'a pas encore oublié son 'immense déception" à sa
naissance, lorsqu'elle découvre, qu'en plus, ce bébé a des cheveux
roux..."Comme moi, précise-t-elle. J'en
ai infiniment souffert toute mon enfance. On
se moquait de moi. Je n'ai eu, à
cause de la, aucune camarade. Et
j'ai pensé, en découvrant ce bébé roux, qu'il souffrirait comme moi, et que
je ne saurais pas le protégée'. Pendant
la première année, elle s'est sentie trop épuisée pour 'occuper de "ce
bébé avide, jamais content", préférant laisser la place à son mari qui
alors était u chômage. Ainsi,
a-t-elle peu de souvenirs de Martin. Celui-ci
s'est toujours endormi difficilement seul, ayant toujours besoin de sentir une
présence à côté de lui. Il
marche à 13 mois son langage est très rapidement bien organisé.
Madame
C. est âgée de 41 ans. Elle
cherche un emploi depuis le déménagement et se dit parfois bien nostalgique de
la ville où la famille habitait. Monsieur
C., 42 ans, après quelques années de chômage, a réussi à retrouver un
emploi qui ne le satisfait guère et l'oblige à des déplacements fréquents.
Il se dit très préoccupé par le comportement de Martin et
continue-t-il : sans doute suis-je trop exigeant à son égard, mais j'ai été
élevé dans une famille d'accueil et attends beaucoup de mes fils et j'ai peut-être
aussi besoin d'être conseillé !"
Tout
au cours de l'entretien, Martin se tient affalé sur la chaise, immobile, le
regard lointain, ans réaction aux sollicitations du consultant pour parler,
jouer ou dessiner, sans manifester non lus d'émotion particulière au récit de
ses parents. Mais à la fin de
l'entretien, sortant de sa léthargie, il se dirige avec lenteur vers la boite
à jouets, prend trois personnages du jeu playmobil et les serre ensemble dans
sa main, puis murmure d'un ton monocorde : "je suis méchant... un bon à
rien... Mes parents ont raison ! Je fais trop de bêtises ! J'arriverai jamais
à changer...
des
fois je voudrais mourir. J'aimerais
revenir pour parler. J'ai peur des
cauchemars que je fais souvent:
je suis dans un égout avec des rats, tout autour de moi, et même des
araignées. Au-dessus, c'est la
guerre, des maisons qui s'écroulent. Mes
parents sont partis, morts peut-être. Je
suis seul. Une vieille sorcière me
regarde et me tire dessus avec son fusil. Je
jette une pierre contre elle. Elle
rit. Cette pierre vole et revient
contre moi comme un boomerang et me frappe".
Questions
1.
A l'issue de cette première consultation, décrivez, en les
classant, les symptômes présentés par cet enfant au cours de son évolution.
2.
A quel diagnostic rattachez-vous les troubles actuels et argumentez votre
proposition.
3.
Discuter les facteurs qui ont pu contribuer à la genèse de ces troubles
4.
Quel pronostic pour le moyen et le long terme formulez-vous ?
5.
Quelles propositions thérapeutiques envisageriez-vous pour cet enfant et
sa famille,
dans
l'immédiat et à plus long terme ?
preuve
n' 3. - Sujet n' 1.
Monsieur
L., 50 ans, est incarcéré depuis trois mois, pour agression sur des agents de
la force publique. En effet, lors
d'un contrôle routier de son véhicule, son allure marginale apparut suspecte
à deux gendarmes qui l'ont interpellé. Trouvé
possesseur d'un revolver, il s'est débattu, e rebellant devant les menottes.
Il a alors sorti une deuxième arme cachée dans son pantalon et tiré à
deux reprises, blessant l'un des gendarmes dans la région pharyngée.
Au
cours de l'entretien expertal, il s'avère calme, poli.
Il nous relate sa vie : issu d'un milieu .artisan, il a passé une
enfance satisfaisante. Il a été
élevé dans un bon climat familial et garde es liens avec son frère et sa
soeur.
Sa
scolarité a été exemplaire. Pour
faire plaisir à sa mère, il a beaucoup travaillé, a réussi s baccalauréat,
puis a fait une maîtrise de mathématiques.
Mais il n'avait pas d'ami(e) au lycée n la faculté et il a été exempté
du service militaire pour une cause qu'il ne précisera pas.
Très
longtemps professeur auxiliaire dans des lycées techniques publics ou privés,
il ne s pas titularisé, et là encore, il ne peut s'en expliquer.
Depuis dix-sept ans, il ne travaille plus, vit façon solitaire, habite
dans sa voiture. Il se sent
inquiet, victime d'un complot de la part l'Académie.
Il aurait des "pouvoirs" qui inquiéteraient légitimement les
prêtres, les laïques et 1 francs-maçons.
En effet, en étudiant les "abécédaires gothiques", il a eu
l'impression de pénétrer des secrets jalousement gardés et qui mettent en péril
le pouvoir de certains.
Depuis
il a peur, s'est armé et s'entraîne à tirer.
Questions
1.
Discussion diagnostique.
2.
Appréciation de la dangerosité.
3.
Appréciation de la curabilité.
4.
Le sujet est-il accessible à une sanction pénale- En fonction des réponses
donné
quelles
seront les conséquences ?
Épreuve
no 3. - Sujet no 2.
Monsieur
N., petit agriculteur de 64 ans, au décès de sa femme survenu il y a 3 ans, a
don libre cours à un alcoolisme ancien. Resté
seul sur sa ferme, son état a inquiété ses voisins, raison de son incurie et
de ses négligences, il avait, par exemple, provoqué l'incendie d' bâtiment en
laissant le gaz ouvert...
Après
un séjour en service de médecine, il est placé en HDT au centre hospitalier
en service de psychiatrie. On va
diagnostiquer une encéphalopathie alcoolique ; une mesure de tutelle demandée
et le juge d'instance le placera effectivement sous tutelle, laquelle sera exercée
par la gérance de tutelle de l'hôpital.
Au
bout de 6 mois, il a retrouvé une marche normale, puis on a constaté que ses
fonctions intellectuelles se restauraient et, bien qu'il garde certaines lacunes
amnésiques, le bilan psychologique est rassurant.
Monsieur
N. est un homme autoritaire qui ne supporte pas les contraintes d'une telle
mesure il voudrait rentrer chez lui, alors que sa ferme a été reprise par son
fils. Il affirme être guéri de
alcoolisme et demande la mainlevée de la mesure.
Que
répondez-vous au juge qui vous a confié mission de l'expertiser à la suite de
c demande et a posé les questions suivantes :
1.
La mesure de protection est-elle toujours nécessaire ?
2.
Doit-elle être modifiée, doit-on envisager une mainlevée ?
3.
Le retour à domicile est-il envisageable ?
Argumentez
vos réponses.
Épreuve
théorique no 1. - Sujet no 1.
Neuromédiateurs
et dépression.
Épreuve
théorique no 1. - Sujet no 2.
Fonctionnement
du système opioide.
Ses
perturbations chez les héroïnomanes.
Épreuve
théorique no 2. - Sujet no 1.
Tentatives
de suicide à l'adolescence.
Épreuve
théorique no 2. - Sujet no 2.
Interrogations
théoriques et cliniques posées par les conduites addictives.
Épreuve
théorique no 3. - Sujet no 1.
Dispositions
légales concernant le divorce des malades mentaux.
Épreuve
théorique no 3. - Sujet no 2
La
procédure d’hospitalisation en cas de danger imminent pour la sécurité des
personnes.
-
L’injonction thérapeutique dans le cadre de la loi du 31 décembre 1970.
ANNÉE
1998
Épreuve
n" 1. - Sujet n' 1.
Monsieur
L., 42 ans, divorcé, père de deux enfants confiés à la mère, est batelier.
Il travaille sur un pousseur (péniche chargée de pousser les autres péniches).
Son père exerce la même profession.
Il n'y a pas d'antécédents psychiatriques familiaux connus.
En
février 1993, Monsieur L. est hospitalisé pendant la nuit, en hospitalisation
d'office faisait du tapage à la porte d'un restaurant dans le but de téléphoner.
Après avoir reçu u traitement sédatif à l'admission, il est, le
lendemain, calmé sur le plan physique. Une
tension psychique demeure cependant. Il
ne comprend pas les raisons de son hospitalisation.
Il précis qu'il en a assez qu'on s'occupe de lui, que les journalistes
devraient s'intéresser à des personne plus importantes que lui, qu'il ne vaut
pas la peine qu'on s'intéresse à sa personne.
Il
a remarqué, depuis quelques jours, qu'on faisait des enquêtes dans son
entourage ; u nombre trop important de véhicules circulaient autour de son
domicile pour être anodin. On
parle de lui à la télévision, dans les journaux.
Il proteste : "Je ne suis pas Johnny Hallyday".
Depuis quelques jours, il a perdu le sommeil.
Monsieur
L. explique que les ennuis ont commencé à la suite d'une altercation avec son
patron. Dans le cadre de son
travail, il est intervenu en faveur d'un collègue pour demander l'employeur
d'aménager ses horaires. Alors que
Monsieur L. a une fonction hiérarchique d cadre, l'employeur n'a pas tenu
compte de son avis, lui demandant de s'occuper de ses affaire Considérant qu'il
est un très vieil employé, il se sent oppressé par l'attitude de son
employeur qu'il juge méprisante. Depuis,
il a l'impression que cet employeur veut se débarrasser de lui ; il s sent
diminué ; on ne l'apprécie pas à sa juste valeur.
Monsieur
L. n'a jamais eu d'arrêt de travail en dehors d'une hospitalisation
psychiatrique d deux mois pour état d'agitation, survenu à la suite de son
divorce, dix ans plus tôt. Il se décrit
comme très consciencieux dans son travail, fidèle aux traditions de son milieu
professionnel dévoué à son entourage, proche de sa famille, soucieux du bien-être
et de l'avenir de se enfants. Il
explique le fait qu'il tambourinait à la porte du restaurant la nuit, parce
qu'il voulait téléphoner à son ex-femme pour s'entendre avec elle sur la
prochaine date de visite des enfant Il ne s'était pas rendu compte que tout était
fermé. Il regrette d'avoir provoqué
l'intervention de 1 police.
Depuis
son divorce, il vit seul sans relation féminine ; il reçoit régulièrement
ses enfants s'occupe de ses parents, en particulier de son père qui a des problèmes
oculaires. Il vit dans un petite
ville de traditions batelières, à laquelle il est très attaché.
Les habitants sont des familles d mariniers de père en fils.
L'épisode ayant entraîné l'hospitalisation régresse après un mois
sou traitement approprié.
Deux
ans plus tard, le patient est hospitalisé en hospitalisation libre, à la suite
d'un consultation. Dans les jours
qui précèdent, son père vient d'être opéré d'une tumeur à l'oeil.
Il s plaint de mal dormir, de se réveiller tôt.
Il ne serait plus capable d'assumer son travail.
Il répond d'une voix lointaine, après un temps relativement long, aux
questions posées. Il passe se
journées dans son lit. Monsieur L.
est alors hospitalisé ; traité, il quitte le service au bout de si semaines,
après amélioration symptomatique. Par
la suite, il sera revu en consultation de façon intermittente.
Un
an plus tard, l'équipe soignante apprendra son suicide par noyade, durant la période
de vacances.
Questions
1.
Analyse sémiologique de l'épisode présenté en février 1993.
2.
Comment caractérisez-vous la personnalité de ce patient ?
3.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous pour définir l'épisode de 1993 ?
4.
Prise en charge à court et moyen terme de l'épisode de février 1993.
5.
Quelles considérations vous suggèrent les rapports entre sa pathologie
et l'histoire de sa vie ?
6.
En tenant compte de la globalité de l'évolution clinique, quel(s)
diagnostic(s retenez vous ?
7.
Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) aurait(ent) pu modifier cette évolution
?
Épreuve
no 1. - Sujet no 2.
Raoul,
22 ans, est conduit au service des urgences de l'hôpital général par le SAMU,
samedi soir, après une rixe survenue dans une discothèque.
Un
ami qui l'accompagne explique que, étudiant en 2' année de psychologie avec
Raoul avait fêté avec lui la fin de l'année universitaire.
Ne l'ayant pas vu lors des épreuves et s'étant rendu à son domicile,
il avait trouvé Raoul étendu sur son lit, l'air absent, angoissé.
Raoul
s'est progressivement décontracté au fil de la soirée, sous l'effet de
l'alcool et d'un joint Brutalement, il invective le barman, lui reprochant
d'avoir empoisonné sa consommation pou "psychanalyses' par transmission de
pensée.
A
l'admission à l'hôpital, Raoul est extrêmement agité, gesticulant et déambulant
dans couloirs.
Il
est pratiquement impossible de prendre contact avec lui.
A la fois craintif et méfiant, il déclare en danger de mort et réclame
sa famille :
"C'est
un complot... ils lisent dans mon cerveau... arrêtez de m'enregistrer..."
A
l'arrivée des parents, l'agitation cesse et Raoul accepte l'entretien en leur
présence. propos restent néanmoins très décousus, il observe constamment le
plafond et les angles d pièce et dit - dans un éclat de rire - être à l'hôpital
pour subir des expériences radiopsychanalyse.
L'examen
somatique sommaire est négatif.
Des
parents, on apprend que Raoul a quitté son studio pour revenir chez eux depuis
quelques jours, se sentant rassuré au domicile familial.
Il
semblait cependant étrange, préoccupé, contrastant avec son caractère
habituel, ce qu famille a relié à la proximité des examens universitaires.
Second
d'une famille de trois, Raoul aurait connu une enfance et une adolescence s
problème jusqu'à l'âge de 17 ans. Alors,
dans un contexte de départ de la soeur aînée et menace de séparation des
parents, Raoul aurait changé, devenant taciturne, ombrageux isolé ; s'intéressant
exclusivement à la psychologie et aux sciences occultes.
Après
un redoublement en classe de première, à cette époque, les parents ne
signalent de problème particulier.
Dans
les antécédents familiaux, les parents signalent que la grand-mère maternelle
a soignée pour "dépression" par une série d'électrochocs.
Questions
1.
Analyse sémiologique à l'admission.
2.
Argumentation diagnostique et pronostique.
3.
Que répondez-vous aux parents sur l'évolution possible ?
4.
Conduite à tenir immédiate et prise en charge
Épreuve
no 2. - Sujet no 1.
Martin
est un bel enfant de trois ans et demi. Il
est amené en consultation par ses pare ceux-ci perçoivent que leur fils n'est
pas en état d'entrer à l'école maternelle.
Le
premier contact avec l'enfant est très difficile.
Il pousse des cris stridents et se jette au Il est apaisé quand sa mère
le prend dans ses bras. Tantôt il
cache ses yeux, tantôt il ferme oreilles avec les mains.
Puis il extériorise des syllabes répétitives peu compréhensibles
ayant la prosodie d'un discours. Ces
productions verbales parasitent fortement l'examen.
Les
parents révèlent que Martin a une conduite alimentaire particulière.
Il n'achève au repas. Il ne
prend que de manière très irrégulière certains aliments.
Il refuse les fruits et les légumes. Il paraît aimer la viande u'il mâche
longuement. Il accepte les yaourts
et le biberon, sans aucun contact manuel avec celui-ci.
Martin
n'a pas acquis le contrôle sphinctérien. il urine et défèque sur lui.
Sa motricité est normale pour l'âge.
Martin n'utilise aucun jouet.
Ses
parents révèlent, en outre, que la soeur de Martin, âgée de 9 ans, a été
traitée l'année précédente pour une phobie scolaire.
Il y a six mois, ses parents
ont quitté leur région d'origine. Pour des motifs matériels, la mère de
Martin est obligée de travailler à mi-temps.
La nourrice contactée refuse de s'occuper de Martin.
L'entretien
avec les parents met en évidence les points suivants.
Le père reste effacé. La
ère affirme tout connaître de Martin. La
sceur de Martin est née hors mariage d'un homme qui laissé aucune trace
psychique dans l'esprit de la mère. La
mère de Martin a appris dans sa deuxième enfance que l'homme dont elle portait
le patronyme n'était pas son père. Le
souvenir ce père est impérissable : elle conserve précieusement tous ses vêtements.
Questions
1.
Analyse sémiologique.
2.
Discuter le diagnostic clinique.
3.
Quels sont les éléments du bilan à effectuer ?
4.
Esquissez une discussion psychopathologique.
5.
Discuter l'approche thérapeutique et l'évolution.
Epreuve
no 2. - Sujet no 2.
Bérénice
est une jeune fille de 16 ans. Elle
est en classe de seconde. Elle est
amenée par ses parents qui ont été alertés par le conseiller d'orientation
du lycée, car son comportement est jugé normal.
Ses parents ont observé, depuis un an, l'absence de participation à la
vie de la famille de la classe. Bérénice
n'a plus de contact avec ses camarades. Elle
a rompu avec sa meilleure ie. À la maison, elle parle de moins en moins, se
retire souvent dans sa chambre pour écouter la musique, ou bien rêver dans le
vide. Elle a abandonné la pratique
de la danse et de l’aquariophilie.
Bérénice
reconnaît son changement et le relie à des peurs.
Elle redoute le contact avec autrui, peur d'être jugée et dévisagée.
Par moments, elle a le sentiment qu'on se moque d'elle, qu'on rejette.
Bérénice
relie ses angoisses à la baisse de son efficacité intellectuelle.
Elle passe un temps inhabituel à son travail.
Néanmoins, les résultats scolaires sont plutôt bons.
Bérénice
est pâle. Son endormissement est
très long. Depuis un an, elle
n'accepte que les aliments biologiques. Le
ton affectif de l'entretien est coloré par la morosité, la monotonie et
l’aplatissement de l'expression des affects.
Bérénice se dit peu triste, mais pense de temps à autre au suicide.
Au
cours de l'entretien, les parents sont présents.
En réalité, ils sont séparés depuis plusieurs nées.
Bérénice vit avec son père. Son
frère cadet vit avec sa mère.
Questions
1.
Analyse sémiologique.
2.
Discuter le diagnostic clinique.
3.
Quels éléments recherchez-vous pour étayer le diagnostic ?
4.
Discuter les éléments de compréhension psychologique et de la stratégie
thérapeutique.
5.
Discuter le pronostic évolutif.
Epreuve
no 3. - Sujet no 1.
La
commission départementale des hospitalisations psychiatriques : composition et
rôle. Etat de dangerosité dû à
des troubles mentaux chez un patient en hospitalisation libre sures médico-légales
à prendre par le praticien hospitalier.
Le
dossier médical : composition, communication, confidentialité.
Les
différents types de curatelle et leurs conséquences pour le patient.
Epreuve
no 3. - Sujet no 2.
Les
unités de malades difficiles : rôles, formalités d'admission et de sortie.
Décrivez
les principales fonctions des commissions intervenant dans les établissements
universitaires.
Missions
du centre médico-psychologique dans la sectorisation psychiatrique.
Les
certificats médicaux dans l'hospitalisation à la demande d'un tiers.
Épreuve
théorique n" 1. - Sujet no 1.
Physiologie
de la démence de type Alzheimer: neuropathologie, neurobiologie, génétique
imagerie cérébrale.
Épreuve
théorique no 1. - Sujet no 2.
Lobes
frontaux : anatamo-physiologie et implication en pathologie psychiatrique.
Épreuve
théorique no 2. - Sujet no 1.
Personnalité
obsessionnelle.
Épreuve
théorique no 2. - Sujet no 2.
Accès
mélancolique : clinique et psychopathologie.
Épreuve
théorique no 3. - Sujet no 1.
Modalités
d'hospitalisation à la demande d'un tiers et voies de recours du patient.
Problèmes
posés par le traitement du patient hospitalisé sous contrainte.
(Les
deux items de cette question seront notés à valeur égale).
Épreuve
théorique no 3. - Sujet no 2.
L'allocation
aux adultes handicapés
-
modalités d'attribution,
-
problèmes posés par l'information et le consentement des patients
psychiatrique cette mesure,
-
effets positifs et négatifs sur le devenir des patients. (Les trois items de
cette question seront notés à valeur égale).
ANNÉE
1999
Épreuve
no 1.
Elodie,
âgée de 29 ans, est conduite aux urgences par l'un de ses amis qu'ont inquiété
ce de ses propos : depuis 2 à 3 semaines, elle lui a confié à plusieurs
reprises sa crainte d'être victime d'un réseau de trafiquants de drogues.
D'après
Elodie, ces derniers utiliseraient son chat comme transporteur de drogue, après
l'a plongé dans un bain de cocaïne et l'avoir fait sécher.
Elle en a acquis la certitude un m lorsqu'elle a ressenti un état de
tension "étrange" après avoir passé la nuit près de son animal
l'examinant, elle a découvert des taches suspectes sur son pelage.
Lors
de l'entretien, Elodie apparait inquiète, négligée, abattue.
Son discours est cohérent, marqué par une certaine réticence et des
moments de perplexité. Depuis 15
jours, elle ne va travailler. Elle
passe ses nuits éveillée, à surveiller les allées et venues de son animal.
Durant journées, elle ne quitte pas son domicile et demeure prostrée,
inactive, refusant de s'alimenter crainte d'une intoxication.
A plusieurs reprises elle a pensé mettre fin à ses jours avec son c
persuadée que ce dernier était à l'origine du décès par overdose d'un jeune
de son qua événement relaté par les journaux.
D'après
son ami, Elodie aurait été hospitalisée sous contrainte il y a 3 ans de cela
pour épisode d'agitation élastique. Deux
mois auparavant, son entourage avait observé un brus changement de caractère :
habituellement réservée, voire taciturne, Elodie était devenue exubérante,
familière avec les inconnus et s'était engagée dans de multiples projets
professionnels Ne supportant pas les observations d'un ami sur sa prodigalité
excessive, elle avait dévasté appartement le jour de son hospitalisation.
Sortie du service deux mois après, elle avait rapide repris ses activités
professionnelles dans une agence de publicité, puis arrêté son traitement et
suivi.
Dans
son enfance, on retrouve de multiples transplantations du fait de l'activité
professionnelles de son père (représentant
commercial d’une multinationale en Afrique).
Arrivée
en France à 18 ans, Elodie a suivi avec succès le cursus d'une école de
commerce avant re recrutée par son entreprise actuelle.
Elle vit seule et ne voit que rarement sa famille, tallée en province.
Elle reconnaît la prise de produits illicites, et notamment de cocaïne
depuis n. Il n'existe aucun antécédent psychiatrique familial.
L'examen
somatique est normal.
Questions
1.
Effectuez l'analyse sémiologique de cette observation.
2.
Discutez les hypothèses diagnostiques.
3.
Quelle conduite thérapeutique proposez vous dans l'immédiat et à moyen
terme ?
neuve
n' 2.
Dépression
de l'enfant entre 5 et 12 ans.
Clinique.
Psychopathologie. Evolution.
Stratégies
thérapeutiques.
neuve
n' 3.
-
Modalités de recours du patient hospitalisé sous contrainte. (12
points)
-
Les indications de la sauvegarde de justice. (8 points)
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orthopédique et traumatologique C53
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