________________________________________________________________________________________________________________
Dans le cadre de ses
travaux, votre rapporteur12(*)
a jugé utile de procéder à un certain nombre d'auditions dont la liste figure
ci-dessous :
· M. Gérard VINCENT, délégué général, Mme Marie-Christine BURNIER, délégué
adjoint de la Fédération hospitalière de France
· Docteurs DJEMIL, AY, KESSI, ETCHEVARIA, Commission nationale des chirurgiens
dentistes hospitaliers
· Docteur Azzedine AYACHI, vice-président du Comité des médecins à diplômes
étrangers
· Général Daniel GAUTIER, médecin général des Armées, Directeur du
service de santé des armées, Général Roger PERRAUD, médecin général
· Professeur Bernard GLORION, Président du Conseil de l'Ordre des médecins
· Docteur Gilles AULAGNER, Syndicat national des pharmaciens praticiens
hospitaliers et praticiens hospitaliers universitaires
· Professeur Pierre SADO, Conseil national de l'Ordre des pharmaciens
· Professeur Timon DAVID, Conférence nationale des doyens de facultés de
pharmacie
· Professeur GOBBERT, Fédération nationale des syndicats de pharmaciens
biologistes hospitaliers
· M. Christian PRIEUR, président, M. Marc GROSDEMOUGE, Directeur du
Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies
· Doyen Jacques ROLAND, président de la Conférence des doyens de la Faculté
de médecine
· Professeur Yves MATILLON, directeur général de l'Agence nationale d'accréditation
et d'évaluation en santé
· Docteur Hani-Jean TAWIL, Docteur KERROU, Syndicat national des praticiens
adjoints contractuels, Docteur DALKILIC
· M. Abdelwahab SAKER, président, M. Abdallah SABIR, secrétaire adjoint,
SNCACC
· Professeur Alain HAERTIG, président de l'AAIHP
· M. Edouard COUTY, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des
soins (DHOS)
· Docteur Catherine BONNET
· M. Florent PERIN-DUREAU, président de ISNIH
· Doyen Philippe LAURET, Cabinet de M. Jack Lang
· Doyen Gérard LEVY, Cabinet de M. Bernard Kouchner
· Professeur GAY, président du Collège nationale des généralistes
enseignants à Bordeaux
· M. Alexander GRIMAUD, président de l'Intersyndicale nationale autonome des résidents
· Docteur Claude MAFFIOLI, président de la Confédération des syndicats médicaux
français
· Général d'armée de LAPRESLE, Gouverneur des Invalides
· M. André ROBERT, président du Conseil de l'Ordre des chirurgiens dentistes
· M. Yvon TALLEC, procureur, chef de la section du parquet des mineurs au
Tribunal de Grande Instance de Paris
TITRE Ier
SANTÉ, SOLIDARITÉ, SÉCURITÉ SOCIALE
CHAPITRE IV
Pratiques et études médicales
Article 17
(articles L. 632-2, L. 632-5, L. 632-6, L. 632-7, L. 632-8,
L. 632-10 et L. 632-12 du code de l'éducation,
article L. 4131-6 du code de la santé publique)
La réforme des études médicales
I. Commentaire
du texte du projet de loi
Dans le droit fil de la réforme des études médicales, annoncée et différée
depuis plusieurs années, et finalement confirmée par le Premier ministre le 30 juin 1999
à l'issue des états généraux de la santé, cet article tend à réformer le
troisième cycle des études médicales et prévoit des mesures d'adaptation
pour les étudiants étrangers ou possédant un diplôme étranger.
L'article 17 tend à remplacer l'actuel concours de l'internat par un concours
national ouvrant un poste d'interne à tous les candidats, à ouvrir l'internat
aux actuels résidents poursuivant un troisième cycle d'études de médecine générale,
à permettre aux diplômés de fin de deuxième cycle des études médicales,
ressortissants d'un Etat de l'Union européenne, ou partie à l'accord sur
l'Espace économique européen, d'accéder au troisième cycle des études médicales,
à donner la faculté aux médecins autorisés à exercer la médecine en France
d'obtenir la qualification de spécialiste, et à préciser les modalités
d'application de cette réforme aux élèves médecins des écoles du service de
santé des armées.
- Le paragraphe I précise d'abord les modalités de réforme du troisième
cycle des études médicales en modifiant l'article 46 de la loi
d'orientation du 12 novembre 1968 de l'enseignement supérieur, devenu
article L. 632-2 du code de l'éducation :
· l'accès au troisième cycle est désormais subordonné à la validation de
la totalité des modules d'enseignement, alors que le système de dérogation
existant conduisait parfois à rétrograder en deuxième cycle des étudiants
n'ayant finalement pas réussi à valider les certificats qui leur manquaient ;
par ailleurs, le principe même d'une dérogation ne pouvait être maintenu dans
la mesure où la validation du deuxième cycle des études médicales donnera
lieu désormais à la délivrance d'un diplôme de valeur universitaire ;
· l'accès au troisième cycle et l'organisation de ce cycle font l'objet de
nouvelles modalités : tous les étudiants candidats devront se présenter
à l'internat, examen national et classant ; il convient de rappeler que
les candidats qui ne souhaitent pas se diriger vers une spécialité peuvent
s'inscrire actuellement au troisième cycle de médecine générale -le " résidanat "-
sans passer d'épreuves de classement.
En conséquence, la médecine générale devrait être traitée comme une spécialité
à laquelle les étudiants accéderont via l'internat, la durée de cette
formation étant portée de 30 mois à trois ans dès la période
transitoire après réorganisation des programmes. La médecine générale sera
ainsi considérée comme une discipline universitaire sanctionnée par un diplôme
d'études spécialisé ouvrant sur des postes de professeur d'université et de
praticien hospitalier de médecine générale.
Un décret fixera la durée des formations, les modalités d'acquisition par les
internes d'une formation par la recherche et celles permettant des changements
d'orientation, en cours de troisième cycle : une telle réorientation
pourra désormais s'effectuer entre les spécialités mais aussi avec la médecine
générale ;
· les élèves médecins du service de santé des armées, pour accéder au
troisième cycle, devront désormais se présenter aux épreuves de l'internat :
à l'heure actuelle, ils ne peuvent accéder à une spécialisation via
l'assistanat des hôpitaux des armées qu'après leur formation de résidanat,
et après trois ans d'exercice de la médecine générale ; pour adapter la
formation des internes aux besoins des armées, le choix des élèves à l'issue
des épreuves de classement portera seulement sur certains postes fixés par arrêté
pris conjointement par les ministres chargés de la défense, de la santé et de
l'enseignement supérieur.
- le paragraphe II de l'article 17 comporte des dispositions de
coordination :
· les alinéas a) et b) modifient ainsi l'article 51 de la loi
d'orientation de 1968 précitée, devenu l'article L. 632-5 du code de
l'éducation, en supprimant la notion de résident qui désignait les étudiants
du troisième cycle de médecine générale ;
· les alinéas c) et d) tirent les conséquences de la définition des CHR et
des CHU telle que celle-ci résulte de la loi du 31 juillet 1991
portant réforme hospitalière.
- le paragraphe III de l'article 17 abroge les articles 52, 53
et 54 de la loi d'orientation de 1968, devenus respectivement les articles
L. 632-6 à L 632-8 du code de l'éducation.
On rappellera que l'article 52 organisait le troisième cycle de médecine
générale, sa suppression résultant logiquement de la réforme de l'internat
et prévoyait l'association des médecins praticiens non universitaires à la
formation de troisième cycle des médecins généralistes.
- le paragraphe IV précise le nombre de postes ouverts à l'internat en
raison de la transformation de la médecine générale en discipline de spécialité
et modifie en conséquence l'article 56 de la loi d'orientation de 1968,
devenu l'article L. 632-10 du code de l'éducation : ce nombre de
postes doit être égal au nombre d'étudiants ayant validé le deuxième cycle,
la formation de troisième cycle s'effectuant désormais par la voie de
l'internat, y compris pour la médecine générale.
L'internat étant devenu un concours " classant et national ",
les deux zones géographiques sont donc supprimées et les internes choisiront
ainsi leur spécialité, la région et l'hôpital d'exercice en fonction de leur
rang à l'issue des épreuves.
En outre, un décret en Conseil d'Etat fixera les conditions d'attribution des
postes d'internes aux élèves médecins des écoles du service de santé des
armées.
On notera enfin que le nouvel article L. 632-10 ne fixe plus de critères
de la répartition géographique et par spécialité des postes d'internes.
- le paragraphe V de l'article 17 modifie l'article 56 de la
loi d'orientation de 1968, devenu l'article L. 632-12 du code de l'éducation,
en précisant les modalités d'accès au troisième cycle des étudiants étrangers
ou à diplôme étranger.
· le deuxième alinéa (1°) de la rédaction proposée par l'article L. 632-12
permet aux étudiants étrangers européens titulaires d'un diplôme de deuxième
cycle, obtenu en France ou dans un pays de l'Union européenne, ou d'un diplôme
de même nature, d'accéder au troisième cycle des études médicales :
c'est la conséquence de la mise en place par l'arrêté du 10 octobre 2000
d'un diplôme de fin de deuxième cycle d'études médicales. Cet alinéa
reconnaît ainsi l'équivalence des diplômes européens de deuxième cycle afin
de faciliter l'accès des étudiants étrangers à cette formation en France,
dont les modalités seront fixées par décret, et d'autoriser les conventions
de coopération et d'échange d'étudiants entre hôpitaux européens ;
· le troisième alinéa (2°) reprend une disposition de l'ancien
article 56 précité ouvrant une voie d'accès à la spécialisation aux
diplômés de médecine générale, par le biais de l'internat et du diplôme d'études
spécialisées à titre européen : après trois ans d'exercice
professionnel, les généralistes pourront se présenter à l'internat à titre
européen dont les postes seront ouverts pour les spécialités où apparaissent
des besoins. La nouvelle rédaction permettra d'appliquer ces dispositions aux
diplômés nationaux européens ;
· le quatrième alinéa (3°) est relatif aux règles d'accès au diplôme
d'études spécialisées à titre étranger pour les étudiants non
ressortissants de l'Union européenne souhaitant se former dans une spécialité :
un décret autorisera l'accès à une spécialisation hors contingent lié à
l'internat, étant rappelé que ce diplôme ne permet pas l'exercice de la médecine
en France ;
· le cinquième alinéa (4°) permet un accès à la qualification aux médecins
possédant un diplôme étranger non communautaire exerçant dans les hôpitaux
avec le statut de praticien adjoint contractuel, ou qui ont bénéficié d'une
autorisation individuelle d'exercice de la médecine, à l'exclusion de la médecine
générale.
Si le statut de ces médecins a été progressivement reconnu, notamment par la
loi relative à la couverture médicale universelle, ceux-ci ne peuvent accéder
à une spécialité puisqu'ils ne sont pas titulaires d'un diplôme d'études spécialisées
mentionnant la qualification, qui doit être reconnue par le Conseil de l'ordre.
Un décret fixera les conditions d'obtention de la qualification de spécialiste
via une commission tripartite constituée de représentants des médecins et des
ministères de la santé et de l'éducation nationale ;
· le sixième alinéa (5°), qui a été supprimé par l'Assemblée
nationale, visait la situation d'étudiants venus se former en France,
titulaires d'un ancien diplôme interuniversitaire de spécialité ou d'un diplôme
d'études spécialisées à titre étranger qui ne leur permet pas d'exercer la
médecine en France, ayant par ailleurs acquis la nationalité française et qui
ne peuvent bénéficier des dispositifs prévus aux deux alinéas précédents :
le texte initial de l'article 17 prévoyait en conséquence un mécanisme
spécifique reposant sur une commission tripartite pour l'examen de leur cas.
- le paragraphe VI de l'article 17 tend à appliquer le nouveau régime
aux étudiants entrés en deuxième année de deuxième cycle à la rentrée
universitaire 2001, ce qui implique que les premières épreuves d'internat
organisées selon les modalités nouvelles seront organisées en 2004.
II. Le texte adopté par l'Assemblée nationale
Sur proposition de sa commission, l'Assemblée nationale a adopté cet article
en l'assortissant d'abord de plusieurs amendements rédactionnels tirant les
conséquences de l'entrée en vigueur du nouveau code de l'éducation.
Au paragraphe II, à l'initiative de M. Jean-François Mattei, elle a
ensuite précisé que les internes autres que ceux de médecine générale
exercent leurs fonctions durant au moins deux semestres dans les hôpitaux
autres qu'un CHU, " sauf si le nombre de services dûment accrédités
comme services formateurs ne le permet pas ".
Cette précision est destinée à introduire quelque souplesse dans un
dispositif où la médecine devient de plus en plus spécialisée et où l'accréditation
des services formateurs va en se raréfiant, notamment dans les centres
hospitaliers généraux, voire les CHU, cette évolution se traduisant par un
grand nombre de postes vacants.
III. Position de la commission
Sous réserve des observations de la commission des affaires sociales, votre
commission a émis un avis favorable à l'adoption de cet article.
Article 17 bis (nouveau)
(articles L. 632-1 et L. 952-21 du code de l'éducation)
L'intégration de la pharmacie au centre hospitalier universitaire
I. Le texte
adopté par l'Assemblée nationale
Sur proposition de M. Jean-Pierre Foucher et de M. Bernard Charles,
soutenue par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales,
l'Assemblée nationale a introduit cet article nouveau visant à intégrer la
pharmacie au CHU.
On rappellera qu'il existe actuellement une cinquième année
hospitalo-universitaire dans les études pharmaceutiques mais que le cumul des
fonctions d'enseignement et de recherche des pharmaciens hospitaliers nécessite
une autorisation renouvelable chaque année. La qualité de l'enseignement ne
peut donc que gagner à l'intégration de la pharmacie dans les CHU qui
permettra aux pharmaciens de se rapprocher des prescripteurs et des patients.
II. Position de la commission
Sous réserve des observations de la commission des affaires sociales, votre
commission a émis un avis favorable à l'adoption de cet article.
Article 17 ter (nouveau)
(article 9 de
la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991
portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales)
L'inscription comme spécialistes de médecins ayant obtenu leur diplôme d'Etat
avant la mise en oeuvre de la loi du 23 décembre 1982
I. Le texte
adopté par l'Assemblée nationale
Sur proposition du rapporteur de la commission, l'Assemblée nationale a
introduit cet article nouveau tendant à reconnaître la situation de praticiens
spécialisés en chirurgie infantile, thoracique, plastique reconstructive ou
esthétique ou en urologie qui sont actuellement pénalisés en raison de la
date d'obtention de leur diplôme, afin notamment que ceux-ci puissent
s'associer avec des chirurgiens issus du nouveau régime, solliciter un
remplacement, céder une clientèle ou exercer dans un autre pays européen.
Il vise également les chirurgiens spécialisés en chirurgie générale qui
n'ont pas acquis une qualification dans la spécialité pour laquelle ils sont
reconnus compétents : dans ce cas, l'article 17 ter prévoit un
passage devant une commission de qualification et complète en conséquence
l'article 9 de la loi de 1973 portant dispositions relatives à la santé
publique et aux assurances sociales.
II. Position de la commission
Sous réserve des observations de la commission des affaires sociales, votre
commission a émis un avis favorable à l'adoption de cet article.
Article 17 quater (nouveau)
(article 60
de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999
portant création d'une couverture maladie universelle)
L'intégration des médecins titulaires d'un diplôme étranger
I. Le texte
adopté par l'Assemblée nationale
Sur proposition de sa commission, l'Assemblée nationale a introduit cet article
nouveau tendant à modifier l'article 60 de la 17 juillet 1999 portant
création d'une couverture maladie universelle : cet article prévoyait
l'intégration dans notre corps médical des médecins titulaires d'un diplôme
étranger et la mise en place d'une commission de recours pour examiner la
situation de ces médecins ayant échoué aux épreuves de validation des
connaissances organisées jusqu'en 2001, ou ayant au moins dix années
d'exercice dans les hôpitaux français.
L'article 17 quater permet de prendre en compte l'ensemble des médecins à
diplôme étranger concernés, et non plus seulement ceux ayant échoué à l'un
des deux types d'épreuves de validation des connaissances.
II. Position de la commission
On rappellera que les médecins à diplôme initial étranger représentent
aujourd'hui plus du tiers des médecins travaillant dans les hôpitaux publics,
assurent notamment 70 % des gardes de nuit dans ces établissements et sont
généralement sous rémunérés.
Ces médecins sont arrivés en France depuis souvent plus de dix ans pour
apprendre, ou se perfectionner dans une spécialité en faisant fonction
d'interne, d'attaché associé ou d'assistant spécialiste associé.
Pour deux tiers d'entre-eux, ils ont acquis la nationalité française, et
environ 8.000 d'entre-eux participent en fait au fonctionnement de nombreux hôpitaux,
notamment en province.
Si leur diplôme étranger, dont la valeur scientifique est reconnue par la
France, leur permet d'être embauchés à l'hôpital, il ne leur permet pas
d'obtenir une équivalence juridique française.
Afin de remédier à cette situation, il a été créé en février 1995 un
concours de praticien adjoint contractuel auquel se sont présenté près de 5 000
médecins à diplôme initial étranger, mais seul un petit nombre d'entre-eux
ont été reconnus dans leur spécialité.
Par ailleurs de nombreux chefs de service qui ne demandent pas de poste de
praticien adjoint contractuel ne peuvent en conséquence titulariser les médecins
étrangers travaillant dans leur service, qui restent ainsi attachés associés.
Les praticiens adjoints contractuels demandent ainsi leur assimilation aux
praticiens hospitaliers, qui remplissent les mêmes fonctions, la suppression du
concours particulier et l'accès au concours de praticiens hospitaliers. Outre
les différences constatées dans les primes et dans les conditions d'ancienneté,
les praticiens adjoints contractuels restent soumis à un statut contractuel
d'une période de trois ans, renouvelables jusqu'à leur retraite alors qu'ils
souhaitent bénéficier de contrats à durée indéterminée.
Sous réserve des observations de la commission des affaires sociales, votre
commission a émis un avis favorable à l'adoption de cet article.
Article 17 quinquies (nouveau)
(article 60
de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 précitée)
L'accès des chirurgiens-dentistes
au statut de praticien adjoint contractuel
I. Le texte
adopté par l'Assemblée nationale
Sur proposition de Mme Jacqueline Fraysse, soutenue par la commission, l'Assemblée
nationale a introduit cet article nouveau tendant à régulariser la situation
des chirurgiens-dentistes en leur permettant d'obtenir un statut de praticien
adjoint contractuel.
II. Position de la commission
Sous réserve des observations de la commission des affaires sociales, votre
commission a émis un avis favorable à l'adoption de cet article.
------------------------------------
Art. 17
(art. L. 632-2, L. 632-5 et L. 632-6, art. L.
632-10 et L. 632-12
du code de l'éducation, art. L. 4131-6 du code de la santé publique)
Réforme
du troisième cycle des études médicales
Objet :
Cet article réforme le troisième cycle des études médicales.
I - Le dispositif proposé
Cet article s'inscrit dans un processus de réforme plus global, portant sur
l'ensemble des études médicales.
Ainsi, l'arrêté du 10 octobre 2000 modifiant l'arrêté du 4 mars 1997 a réorganisé
la deuxième partie du deuxième cycle des études médicales. L'enseignement ne
se fera plus par certificat mais par modules portant sur les grands processus
pathologiques.
En outre, cet arrêté crée un diplôme de fin de deuxième cycle, à l'image
de ce qui existe dans la plupart des pays de l'Union européenne, créant ainsi
les conditions nécessaires à la reconnaissance des diplômes au sein de
l'Union et facilitant de ce fait l'accès des étudiants européens au troisième
cycle des études médicales en France.
Cette réforme du deuxième cycle devrait s'appliquer aux étudiants entrant en
deuxième année du second cycle dès octobre 2001.
La réforme du troisième cycle proposée par l'article 17 du projet de loi peut
être résumée ainsi :
- l'accès au 3ème cycle sera désormais subordonné à la
validation de la totalité des modules d'enseignement, c'est-à-dire à
l'obtention du diplôme de fin de deuxième cycle ;
- tous les étudiants voulant effectuer un 3ème cycle d'études
médicales devront se présenter aux épreuves de l'internat, qui devient un
examen national classant ;
- la médecine générale sera donc soumise au même régime que les autres
spécialités et la durée de la formation portée de deux ans et demi à trois
ans. Elle sera ainsi érigée au rang de discipline universitaire sanctionnée
par un diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale, ouvrant
sur des postes de professeur d'université et de praticien hospitalier de médecine
générale.
Le I du présent article procède à une nouvelle rédaction de l'article
L. 632-2 du code de l'éducation, relatif au troisième cycle des études médicales.
Le premier alinéa de l'article L. 632-2 prévoit que l'accès au troisième
cycle est ouvert à tous les étudiants ayant validé le deuxième cycle. La rédaction
proposée supprime la possibilité existant précédemment d'accéder au troisième
cycle sans avoir validé la totalité des certificats, à l'exception du
certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT). Cette modification
est cohérente avec la création d'un diplôme de fin de deuxième cycle.
Le deuxième alinéa de l'article L. 632-2 comporte la disposition
essentielle de la réforme : pour l'accomplissement du troisième cycle, le
choix des disciplines et du centre hospitalier universitaire de rattachement
sera désormais subordonné au rang de classement aux épreuves de l'internat.
Tous les étudiants souhaitant effectuer un troisième cycle d'études médicales
devront donc se présenter à l'internat qui sera un examen national classant
alors qu'actuellement les étudiants qui ne souhaitaient pas se diriger vers une
spécialité pouvaient s'inscrire, sans passer d'épreuves de classement, au
troisième cycle de médecine générale, dit " résidanat ".
Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 632-2 prévoyait en effet que le
troisième cycle forme les généralistes par un résidanat et les spécialistes
par un internat dont l'accès est subordonné à la nomination par concours et
par des formations complémentaires postérieures à l'internat.
Le deuxième alinéa comporte également une disposition particulière pour les
élèves médecins des écoles du service de santé des armées, dont la liberté
de choix sera limitée afin de répondre aux besoins des armées, et qui devront
exercer leur choix au sein d'une liste fixée par arrêté interministériel.
Le troisième et dernier alinéa renvoie à des décrets en Conseil d'Etat les
modalités des épreuves, l'organisation du troisième cycle des études médicales,
la durée des formations nécessaires durant ce cycle et ultérieurement pour
obtenir, selon les disciplines, une qualification, et les modalités selon
lesquelles les internes, quelle que soit la discipline choisie, peuvent, dans
les limites compatibles avec l'évolution des techniques et de la démographie médicales,
changer d'orientation et acquérir une formation par la recherche.
Le droit " au remords " et à une réorientation est donc
maintenu et ses modalités actuelles ne devraient pas être modifiées. Cette réorientation
sera cependant possible sur une base plus large puisqu'elle pourra s'effectuer
entre les spécialités mais aussi avec la médecine générale.
Des dispositions essentielles régissant le troisième cycle des études médicales
sont donc renvoyées à des décrets en Conseil d'Etat alors qu'elles figuraient
initialement dans la loi.
Cette situation résulte de la décision du Conseil constitutionnel n° 2000-188
du 30 mars 2000 qui a déclassé certaines dispositions de la loi n° 68-978
du 12 novembre 1968 modifiée d'orientation de l'enseignement supérieur.
Saisi le 8 mars 2000 par le Premier ministre dans les conditions prévues par
l'article 37, alinéa 2 de la Constitution, d'une demande tendant à l'appréciation
de la nature juridique de l'article 46 de cette loi, le Conseil constitutionnel
a estimé que la dernière phrase du premier alinéa de cet article qui prévoyait
que le troisième cycle des études médicales " forme les généralistes
par un résidanat de deux ans et demi et les spécialistes par un internat de
quatre à cinq ans dont l'accès est subordonné à la nomination par concours
et par des formations complémentaires postérieures à l'internat "
était de nature réglementaire puisqu'elle ne touchait pas aux principes
fondamentaux de l'enseignement, qui doivent, eux, être déterminés par la loi.
Le II du présent article procède à un certain nombre de coordinations
à l'article L. 632-5 du code de la santé publique, qui traite de la
formation théorique et pratique des résidents et des internes.
Les a) et b) suppriment dans cet article la référence aux résidents, qui
disparaissent avec la réforme : désormais tout étudiant en troisième
cycle sera interne.
Le c) est également une disposition de coordination. Il prévoit que les
internes de médecine générale exercent leurs fonctions durant un semestre
dans un centre hospitalier universitaire et pendant un autre semestre auprès de
praticiens généralistes agréés et que les internes autres que ceux de médecine
générale exercent leurs fonctions durant au moins deux semestres dans les hôpitaux
autres qu'un centre hospitalier universitaire. Le droit en vigueur n'est pas
modifié : les résidents deviennent simplement des internes de médecine générale.
Le d) est une disposition de coordination.
Le III abroge les articles L. 632-6, L. 632-7 et L. 632-8
du code de la santé publique.
L'article L. 632-6 organisait le troisième cycle de médecine générale.
Il prévoyait que les résidents reçoivent la formation théorique et pratique
de médecine générale dans la région où ils ont achevé leur deuxième
cycle, sauf dérogation accordée par l'autorité administrative. Il précisait
en outre que les médecins praticiens non universitaires sont associés, dans
les conditions définies par voie réglementaire, à la formation des résidents
et à la détermination des objectifs pédagogiques. Une filière universitaire
de médecine générale était par ailleurs prévue.
L'abrogation de cet article est la conséquence logique de la réforme de
l'internat. Désormais, les internes de médecine générale choisiront leur région
de formation en fonction de leur rang de classement à l'internat.
L'article L. 632-7 prévoyait que les troisièmes cycles de médecine spécialisée
sont organisés dans la circonscription formée par la région d'Ile-de-France
et dans des circonscriptions géographiques dénommées " interrégions "
comprenant au moins trois centres hospitaliers et universitaires.
Cet article est abrogé car ces éléments seront déterminés par décret en
Conseil d'Etat, en application du I.
Pour la même raison, est abrogé l'article L. 632-8 qui prévoyait que
tous les internes auront la possibilité d'acquérir une formation par la
recherche à laquelle participeront des enseignants universitaires des
disciplines non médicales et des chercheurs statutaires.
Le IV procède à une nouvelle rédaction de l'article L. 632-10,
relatif au nombre de postes d'internes et de résidents ouverts chaque année,
qui devait être déterminé de telle façon que tous les étudiants ayant
obtenu la validation du deuxième cycle puissent accéder au troisième cycle.
Il tire les conséquences de la transformation de la médecine générale en
discipline de spécialité sur le nombre de postes ouverts à l'internat. Ce
nombre doit désormais être égal au nombre d'étudiants ayant validé le deuxième
cycle.
Celui-ci devient donc un concours classant et national, les deux zones Nord et
Sud étant supprimées. En fonction du rang obtenu à l'issu des épreuves, les
internes choisiront la spécialité qu'ils souhaitent exercer, la région et l'hôpital.
Par coordination avec la disposition prévue au deuxième alinéa de l'article
L. 632-2, le deuxième alinéa de l'article L. 632-10, dans sa
nouvelle rédaction, précise qu'un décret en Conseil d'Etat fixe les
conditions d'attribution des postes d'internes aux élève médecins des écoles
du service de santé des armées.
Le V procède à une nouvelle rédaction de l'article L. 632-12, qui
renvoie à des décrets en Conseil d'Etat la détermination des conditions et
modalités d'accès au troisième cycle pour un certain nombre de personnes.
Le 1° vise les conditions dans lesquelles les ressortissants des Etats
membres de la Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou des Etats
parties à l'accord sur l'Espace économique européen autres que la France,
titulaires d'un diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales ou
d'un titre équivalent, peuvent accéder à un troisième cycle de médecine générale
ou spécialisée.
Il permettra par conséquent aux étudiants étrangers européens, titulaires
d'un diplôme de deuxième cycle obtenu dans un pays de l'Union européenne ou
d'un diplôme de même nature, d'accéder au troisième cycle des études médicales.
Le 2° vise les modalités selon lesquelles les médecins ressortissants
des Etats membres de la Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou
des Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen, ayant exercé
pendant au moins trois ans leur activité professionnelle, peuvent accéder à
une formation de troisième cycle des études médicales différente de leur
formation initiale. Il prévoit que les compétences acquises seront prises en
compte pour la durée et le déroulement de ces formations.
Il s'agit là d'une disposition particulièrement importante puisqu'elle crée
des passerelles pour des médecins qui choisiraient, après trois ans d'activité
professionnelle, de changer de spécialité.
Elle concerne à la fois les médecins français et les médecins européens.
Le 3° renvoie au décret pour fixer les règles d'accès au diplôme d'études
spécialisées à titre étranger à des étudiants non ressortissants de la
Communauté européenne qui désirent se former à une spécialité. Il donne
donc, sans en modifier les principes, l'accès à une spécialisation hors
contingent lié à l'internat. Le nombre de places prévues dans le cadre de
cette procédure devrait être limité à une centaine par an.
Le 4° vise à permettre un accès à la qualification de spécialiste aux médecins
à diplôme étranger non communautaire qui exercent dans les hôpitaux avec le
statut de praticien adjoint contractuel ou à qui une autorisation individuelle
d'exercice de la médecine a été délivrée.
L'obtention de la qualification de spécialiste devrait s'opérer selon un
dispositif similaire à celui prévu pour la délivrance des autorisations
individuelles d'exercice, c'est-à-dire par une commission tripartite (représentants
des médecins, des ministères de la santé et de l'éducation nationale).
Le 5° prévoit la possibilité pour certains ressortissants de la Communauté
européenne, y compris français, qui seraient titulaires d'un diplôme ne leur
permettant pas d'exercer la médecine en France, d'être autorisés à le faire.
Le VI prévoit que les dispositions des I, II, III et IV sont applicables
aux étudiants accédant à la deuxième année du deuxième cycle des études médicales
à compter de l'année universitaire 2001-2002. Concrètement, la réforme
entrera donc en vigueur en 2004, date à laquelle seront organisées les premières
épreuves d'internat en application de ce nouveau régime.
Les étudiants ne répondant pas aux conditions du présent article et qui
n'auront pas épuisé leurs possibilités de candidature aux concours d'internat
prévus par les dispositions antérieures à la présente loi restent soumis à
celles-ci.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a apporté un certain nombre de modifications à cet
article.
Elle a adopté neuf amendements présentés par M. Philipe Nauche, rapporteur :
cinq tirent les conséquences de l'entrée en vigueur du nouveau code de l'éducation,
quatre sont rédactionnels.
Elle a en outre adopté un amendement présenté par M. Jean-François Mattei précisant
que les internes autres que ceux de médecine générale exercent leurs
fonctions durant au moins deux semestres dans les hôpitaux autres qu'un CHU, " sauf
si le nombre de services dûment accrédités comme services formateurs ne le
permet pas ".
III - La position de votre commission
Votre rapporteur accepte le principe de cette réforme qui comporte, selon lui,
un double enjeu :
- donner à l'ensemble des médecins la meilleure formation possible ;
- ne plus marginaliser les médecins généralistes en les sélectionnant
par l'échec.
Le système actuel aboutit à une dévalorisation de fait de la médecine générale
et un amalgame, dans l'esprit de l'opinion publique, entre exercice spécialisé
et compétence, voire qualité professionnelle.
Ce mécanisme pernicieux conduit à une sorte de schisme au sein du corps médical,
dont on mesure quotidiennement les effets néfastes. Il n'est pas certain que la
réforme proposée suffise à mettre fin à cette situation ; elle doit
pouvoir y contribuer.
Votre rapporteur accueille très favorablement le dispositif de " passerelle "
prévu par la réforme qui permet à un médecin de changer de spécialité sans
avoir à refaire un cursus entier de troisième cycle.
Depuis 1984, le système est, à l'évidence, excessivement rigide, l'internat
étant désormais la seule voie d'accès à une spécialité.
Le décret prévu par l'article L. 632-12 devrait donc créer de nouvelles
commissions de qualification qui étudieront les dossiers au cas par cas afin de
valider les acquis et de déterminer éventuellement la nécessité d'une
formation complémentaire.
Enfin, votre rapporteur s'interroge sur le niveau pertinent d'organisation du
concours de l'internat. Initialement organisé en sept interrégions, il est
devenu double avec une zone sud et une zone nord ; il sera désormais
unique et national, avec les risques que cela comporte pour les candidats.
Les étudiants de deuxième cycle pourront, il est vrai, se représenter l'année
suivant leur premier concours mais ils perdront alors le bénéfice de leur
classement.
Sous réserve de ces observations, votre rapporteur vous propose d'adopter deux
amendements à cet article.
Le premier supprime le d) du II, par coordination avec l'entrée en vigueur du
nouveau code de l'éducation.
Le second rectifie une erreur matérielle dans le premier alinéa du IV.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Article additionnel après l'article 17
(art. L. 4133-1 à L. 4133-9 du code de la santé publique)
Formation
médicale continue
Objet :
Cet article additionnel institue un dispositif de formation médicale continue.
Le dispositif de formation médicale continue tel qu'il résulte de l'ordonnance
du 24 avril 1996 n'a jamais été appliqué. Il devient dès lors urgent de
prendre une initiative législative permettant la mise en place effective d'une
formation médicale continue.
Tel est l'objet de l'article additionnel que vous propose votre commission, qui
vient se substituer, dans le code de la santé publique, aux dispositions
existantes aujourd'hui inappliquées.
Le I de cet article additionnel procède par conséquent à une réécriture
complète des articles L. 4133-1 à L. 4133-8 du code de la santé
publique.
Par coordination, le II abroge l'article L. 4133-9.
Dans sa nouvelle rédaction, l'article L. 4133-1 définit la formation médicale
continue (FMC) qui a pour objectif l'entretien et le perfectionnement des
connaissances, y compris dans le domaine relationnel, ainsi que l'amélioration
de la prise en charge des priorités de santé publique.
Il prévoit que la formation médicale continue constitue une obligation pour
tout médecin tenu, pour exercer sa pratique, de s'inscrire à l'ordre des médecins.
L'obligation de formation peut être satisfaite, au choix du médecin, soit en
participant à des actions de formation agréées, soit en se soumettant à une
procédure d'évaluation des connaissances adaptée à chaque situation, réalisée
par un organisme agréé, soit en présentant un dossier attestant de ses
efforts en matière de formation. Elle fait l'objet d'une validation.
L'article L. 4133-2 institue trois conseils nationaux de la formation médicale
continue : un pour les médecins libéraux, un pour les médecins salariés
non hospitaliers et un pour les praticiens des établissements de santé publics
et privés participant au service public.
Le conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux
et le conseil national de la formation continue des médecins salariés non
hospitaliers comprennent notamment des représentants de l'ordre des médecins,
des unités de formation et de recherche médicale, des syndicats représentatifs
des catégories de médecins concernés, des organismes de formation, des
personnalités qualifiées ainsi qu'un représentant du ministre chargé de la
Santé avec voix consultative.
Le conseil national de la formation médicale continue des praticiens des établissements
de santé publics et privés participant au service public hospitalier comprend
notamment des représentants de l'ordre des médecins, des unités de formation
et de recherche médicale, des commissions médicales d'établissement, des
syndicats représentatifs des médecins concernés, des organismes de formation,
des personnalités qualifiées ainsi qu'un représentant du ministre chargé de
la Santé avec voix consultative.
Les membres de ces trois conseils sont nommés par le ministre chargé de la
Santé, sur proposition des organismes qui les constituent.
Est également créé un comité de coordination de la formation médicale
continue composé à parts égales de représentants désignés par chacun des
trois conseils nationaux de formation médicale continue, ainsi que de représentants
du ministre chargé de la Santé.
L'article L. 4133-3 précise les missions des conseils nationaux de la formation
continue. Ils seront chargés :
- de fixer les orientations nationales de la formation médicale continue,
- d'agréer les organismes formateurs sur la base des programmes proposés,
- d'agréer, après avis de l'ANAES, les organismes aptes à effectuer les
procédures d'évaluation,
- d'évaluer la formation médicale continue,
- de donner un avis au ministre en charge de la Santé sur toutes les
questions concernant la formation médicale continue.
Chaque conseil national dressera dans un rapport annuel le bilan de la formation
médicale continue dans son domaine de compétences. Ces rapports seront rendus
publics.
L'article L. 4133-4 institue, dans chaque région, des conseils régionaux
de la formation médicale continue des médecins libéraux, des médecins salariés
non hospitaliers et des praticiens des établissements de santé publics et privés
participant au service public hospitalier qui regroupent des représentants des
mêmes catégories que celles composant les conseils nationaux.
Les membres de ces conseils sont nommés par le représentant de l'Etat dans la
région, sur proposition des organismes qui les constituent.
Les conseils régionaux peuvent se regrouper en conseils inter-régionaux, dont
les membres sont nommés par les préfets des régions intéressées.
L'article L. 4133-5 définit les missions des conseils régionaux de la
formation médicale continue qui seront chargés :
- de déterminer les orientations régionale de la formation médicale
continue en cohérence avec celles fixées au plan national,
- de valider, tous les cinq ans, le respect de l'obligation de formation
continue telle que définie à l'article L. 4133-1,
- de procéder à une conciliation en cas de manquement à cette obligation
de formation continue et de saisir la chambre disciplinaire de l'ordre des médecins
en cas d'échec de cette conciliation.
Les conseils régionaux adresseront chaque année un rapport sur leurs activités
aux conseils nationaux correspondants. Ce rapport sera rendu public.
L'article L. 4133-6 institue un fonds national de la formation médicale
continue, doté de la personnalité morale, et placé auprès du ministre chargé
de la Santé.
Ce fonds est constitué de dotations publiques et participe au financement des
conseils nationaux et régionaux et des actions de formations. Il est composé
de délégués des trois conseils nationaux de formation médicale continue, et
en nombre égal de représentants de l'Etat. Il est présidé par un représentant
du ministre chargé de la Santé.
L'article L. 4133-7 prévoit que les employeurs publics et privés de médecins
salariés sont tenus de prendre les dispositions permettant à ces médecins
d'assumer leur obligation de formation.
Pour ce qui est des employeurs visés à l'article L. 950-1 du code du
travail, c'est-à-dire tout employeur à l'exception de l'Etat, des collectivités
locales et de leurs établissements publics à caractère administratif, les
actions de formation sont financées dans le cadre des dispositions de droit
commun.
Pour ce qui est des agents sous contrat de droit public ou titulaires des
fonctions publiques d'Etat territoriale et hospitalière, les actions sont
financées dans le cadre de la formation professionnelle selon les dispositions
législatives et réglementaires en vigueur.
L'article L. 4133-8 renvoie à un décret en Conseil d'Etat le soin de
fixer les modalités d'application des articles précédents, notamment la
composition des conseils nationaux et des conseils régionaux de la formation médicale
continue, les modalités d'organisation de la validation de l'obligation ainsi
que les modalités du contrôle de l'Etat sur le fonds national de la formation
médicale continue.
Votre commission vous propose d'insérer cet article additionnel par voie
d'amendement.
Art. 17 bis (nouveau)
(art. L. 632-1 et
L. 952-1 du code de l'éducation)
Intégration
de la pharmacie au sein des centres hospitaliers universitaires
Objet :
Cet article a pour objet d'intégrer la pharmacie au sein des centres
hospitaliers universitaires.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale en première
lecture résulte d'un amendement présenté par M. Philippe Nauche, rapporteur.
Il modifie l'article L. 632-1 du code de l'éducation, qui prévoit que les
études médicales théoriques et pratiques sont organisées par les unités de
formation et de recherche de médecine, afin d'ajouter la référence aux études
pharmaceutiques.
L'objectif recherché est d'assurer l'intégration de la pharmacie au sein des
centres hospitaliers universitaires.
II - La position de votre commission
Votre commission est tout à fait favorable à cet article.
Plus de quarante ans après l'ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958,
relative à la création des centres hospitaliers et universitaires, la
pharmacie reste la seule discipline à n'être pas institutionnellement dans le
CHU, alors qu'elle est une discipline hospitalière à part entière.
L'intégration de la pharmacie au CHU présente de nombreux avantages :
l'activité hospitalière permettra de favoriser l'enseignement universitaire et
d'accompagner l'évolution de la profession. L'intégration au CHU favorisera l'échange
de savoir-faire entre hôpital et université, garantira la professionnalisation
des études et ouvrira en outre aux enseignants en pharmacie l'accès à un
statut hospitalo-universitaire, ce qui répond à une aspiration de la
profession.
Cette évolution a déjà été préparée puisqu'il existe depuis 14 ans une
cinquième année hospitalo-universitaire dans les études pharmaceutiques.
Cependant, la rédaction de cet article, en l'état, le rend inapplicable, car
elle conduirait à faire relever la formation des pharmaciens des seules unités
de formation et de recherche de médecine.
En effet, la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale vient compléter
l'article L. 632-1 du code de l'éducation, relatif aux études médicales,
ce qui n'était, à l'évidence, pas le but recherché.
Or, il existe aujourd'hui dans le code de l'éducation un chapitre III relatif
aux études pharmaceutiques. C'est ce chapitre - et les articles qu'il contient,
notamment l'article L. 633-1 - qu'il convient de modifier.
Votre commission vous propose par conséquent d'adopter un amendement comportant
une nouvelle rédaction de l'ensemble de l'article.
Le I de cet amendement insère, avant le premier alinéa de l'article L. 633-1
du code de l'éducation, un alinéa prévoyant que les études pharmaceutiques
théoriques et pratiques sont organisées par les unités de formation et de
recherche de sciences pharmaceutiques ou, le cas échéant, par les unités de
formation et de recherche médicales et pharmaceutiques et que ces études
doivent permettre aux étudiants de participer effectivement à l'activité
hospitalière.
Cette modification du code de l'éducation permettra d'organiser les études
pharmaceutiques comme c'est le cas actuellement, dans les UFR de pharmacie mais
également, dans les UFR mixtes, médicales et pharmaceutiques.
Par coordination, le II complète l'article L. 6142-17 du code de la santé
publique afin de renvoyer à un décret en Conseil d'Etat les conditions dans
lesquelles certaines dispositions du chapitre de ce code relatif à
l'organisation hospitalière et universitaire peuvent être rendues applicables
aux études pharmaceutiques et aux pharmaciens.
Cette précision permettra de créer des centres hospitalo-universitaires de
pharmacie, par convention entre les établissements publics de santé (CHU) et
les unités de formation et de recherche de pharmacie, sans modifier les
structures existantes : CHU de médecine et centres de soins,
d'enseignement et de recherche dentaires (CERD). Elle n'interdira pas pour
autant de créer des liens entre ces structures, si cela s'avère nécessaire.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Art. 17 ter (nouveau)
(art. 9 de la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991 portant dispositions
relatives à la santé publique et aux assurances sociales)
Inscription
comme spécialistes de médecins ayant obtenu
leur diplôme avant la loi du 23 décembre 1982
Objet :
Cet article permet l'inscription comme spécialistes de chirurgiens titulaires
d'une compétence ordinale et comme spécialistes en chirurgie viscérale et
digestive de chirurgiens spécialistes en chirurgie générale.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale par amendement de
M. Philippe Nauche, rapporteur, complète l'article 9 de la loi n° 91-73
du 18 janvier 1991 portant dispositions relatives à la santé publique et aux
assurances sociales par deux alinéas.
Le premier alinéa a pour objet de régler le problème d'un certain nombre de
praticiens compétents en chirurgie pédiatrique, en chirurgie thoracique ou en
chirurgie plastique reconstructrice et esthétique ou encore en urologie qui, du
fait de la date d'obtention de leur diplôme, ne peuvent, en l'état actuel de
la législation, être reconnus comme spécialistes à part entière, même
s'ils exercent leur spécialité au quotidien.
Cette situation s'avère très pénalisante lorsque ces praticiens souhaitent
s'associer à d'autres chirurgiens formés dans le cadre du nouveau régime,
soit se faire remplacer, céder une clientèle ou exercer dans un autre pays
européen.
Le premier des deux alinéas insérés prévoit donc que les médecins ayant
obtenu leur diplôme d'Etat de docteur en médecine antérieurement à la mise
en oeuvre des modalités d'octroi du diplôme définies par la loi du 23 décembre 1982,
titulaires d'une compétence ordinale respectivement en chirurgie thoracique ou
en chirurgie pédiatrique ou en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique
ou en urologie peuvent solliciter, avant le 1er janvier 2002,
leur inscription comme spécialistes respectivement en chirurgie thoracique et
cardiovasculaire ou en chirurgie infantile ou en chirurgie plastique
reconstructrice et esthétique ou en chirurgie urologique.
Le deuxième alinéa inséré par cet article vise à résoudre un problème
analogue concernant les chirurgiens spécialisés en chirurgie générale, spécialité
qui n'existe plus aujourd'hui. Dans ce cas, cependant, la qualification n'ayant
pas lieu dans une spécialité pour laquelle ces médecins avaient été
reconnus compétents, le passage devant une commission de qualification s'avère
nécessaire.
Le deuxième alinéa prévoit ainsi que les médecins ayant obtenu leur diplôme
d'Etat de docteur en médecine antérieurement à la mise en oeuvre des modalités
d'octroi du diplôme, définies par la loi du 23 décembre 1982, titulaires de
la spécialité en chirurgie générale, peuvent solliciter avant le 1er janvier
2002 leur inscription comme spécialistes en chirurgie viscérale et digestive.
Dans ce cas, l'inscription est accordée après avis de commissions particulières
de qualification placées auprès du Conseil national de l'ordre des médecins
dont la composition sera fixée par décret.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art. 17 quater (nouveau)
(art. 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999
portant création d'une couverture maladie universelle)
Commission
de recours pour les candidats à l'autorisation d'exercice
Objet :
Cet article ouvre la possibilité de saisir une commission de recours pour les
candidats à l'autorisation d'exercice qui auraient échoué aux épreuves
d'aptitude pour accéder au statut de praticien adjoint contractuel.
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale en première
lecture résulte d'un amendement présenté par M. Philippe Nauche, rapporteur.
L'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création
d'une couverture maladie universelle a modifié, d'une part, le régime de
recrutement et le statut des praticiens adjoints contractuels (PAC) et, d'autre
part, les dispositions de l'article L. 356 du code de la santé publique
qui concernent les autorisations individuelles d'exercer accordées aux médecins
dont la nationalité ou l'origine du diplôme ne leur permettent pas d'exercer
la médecine dans des conditions de droit commun.
La dernière phrase du troisième alinéa du B du III de cet article a prévu
qu'une commission de recours serait constituée à partir de 2002, en vue
d'examiner la situation des médecins à diplôme étranger ayant au moins dix
années d'exercice hospitalier en France et souhaitant obtenir l'autorisation
d'exercer en France, qui auraient échoué aux épreuves de vérification des
connaissances organisées jusqu'en 2001.
Le présent article a pour objet d'ouvrir cette possibilité de recours, pour
des raisons d'équité, aux candidats qui rempliraient les mêmes conditions
d'ancienneté d'exercice hospitalier et qui auraient échoué aux épreuves
d'aptitude pour accéder au statut de praticien adjoint contractuel.
De fait, la rédaction actuelle de l'article 60 de la loi CMU les prive du bénéfice
de ce recours, ce qui n'apparaît pas justifié.
En conséquence, cet article supprime la dernière phrase du troisième alinéa
du B du III de l'article 60 de la loi CMU et complète ledit article par un IV
prévoyant qu'avant le 31 décembre 2003, les candidats à l'autorisation
d'exercice ayant exercé pendant plus de dix ans des fonctions hospitalières en
France et ayant échoué soit aux épreuves de vérification des connaissances
organisées selon le régime antérieur, soit aux épreuves d'aptitudes prévues
au I pourront saisir une commission de recours dont la composition, le
fonctionnement et les modalités de saisine seront définis par arrêté.
II - La position de votre commission
Votre commission est favorable à cette disposition qui complète utilement le
dispositif mis en place par l'article 60 de la loi CMU.
Elle vous propose d'adopter un amendement rectifiant une erreur matérielle dans
le premier alinéa.
Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Art. 17 quinquies (nouveau)
(art. 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999
portant création d'une couverture maladie universelle)
Accès des
chirurgiens-dentistes au statut de praticien adjoint contractuel
Objet :
Cet article permet aux chirurgiens-dentistes d'accéder au statut de praticien
adjoint contractuel (PAC).
I - Le dispositif proposé
Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale en première
lecture résulte d'un amendement présenté par M. Philippe Nauche, rapporteur.
Il vise à régulariser la situation des personnes titulaires d'un diplôme,
titre ou certificat ne leur permettant pas d'exercer la chirurgie dentaire et
qui exercent ou ont exercé cette activité dans les établissements publics de
santé, sous la responsabilité de praticiens hospitaliers.
Ces personnes, au nombre d'une cinquantaine environ, ne peuvent en effet bénéficier
de la procédure d'accès au statut de praticien adjoint contractuel (PAC), qui
ne concerne que les médecins, en application du I de l'article 60 de la loi n° 99-641
du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, et
les pharmaciens, en application du I de l'article 61 de la même loi.
Le présent article complète par conséquent l'article 60 de la loi CMU par un
paragraphe V prévoyant que les dispositions du I et du III sont applicables aux
chirurgiens-dentistes dans des conditions fixées définies par décret.
II - La position de votre commission
Votre commission est favorable à ce que les chirurgiens-dentistes titulaires de
diplômes non européens qui exercent aujourd'hui dans les établissements
hospitaliers puissent, comme les médecins et les pharmaciens, accéder au
statut de PAC.
Les conditions d'accès au statut de PAC permettent en effet de s'assurer de la
compétence des personnes concernées : il convient, d'une part, d'avoir
exercé des fonctions hospitalières pendant trois ans au moins et, d'autre
part, d'avoir satisfait à des épreuves nationales d'aptitude.
Toutefois, la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale rend applicables à
ces praticiens les dispositions prévues pour les médecins sans offrir la
possibilité des adaptations nécessaires à la situation particulière des
chirurgiens-dentistes.
Ainsi, dans sa rédaction actuelle, l'article 17 quinquies ne
permettrait que de leur délivrer une autorisation d'exercice de la médecine,
ce qui n'est pas le but recherché.
De plus, les délais prévus par la loi du 27 juillet 199940(*)
devront nécessairement être adaptés pour permettre la mise en oeuvre d'un
dispositif spécifique, notamment l'organisation des épreuves nationales
d'aptitude.
Votre commission vous propose d'adopter une nouvelle rédaction du texte proposé
pour le V de cet article, qui prévoit que les dispositions du I et du III sont
étendues aux chirurgiens dentistes pour l'exercice de la chirurgie dentaire
dans des conditions et selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat.
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
Article additionnel après l'article 17 quinquies
Chirurgiens
titulaires du certificat d'université de chirurgie générale
Objet :
Cet article additionnel a pour objet de régulariser la situation des détenteurs
du certificat d'université de chirurgie générale.
L'arrêté du 27 novembre 1963 a créé, à l'intention des chirurgiens à diplôme
étranger, un certificat d'université de chirurgie générale dont il était précisé
que le régime des études et des examens serait identique à celui prévu pour
le certificat d'études spéciales créé par l'arrêté du 25 avril 1961.
Or, à compétence égale, l'instauration d'un diplôme particulier a empêché
l'intégration des quelques chirurgiens concernés - qui seraient au nombre
d'une vingtaine - les privant d'une évolution de carrière normale.
En outre, l'adoption d'un dispositif spécifique concernant les médecins à
diplôme étranger dans la loi n 99-641 du 27 juillet 1999 portant création
d'une couverture maladie universelle n'a, semble-t-il, pas permis de régler
complètement la situation très particulière de ces chirurgiens " ancien
régime " qui continuent, avec une moyenne d'âge de cinquante ans et
plus de dix ans en moyenne de fonctions hospitalières, à travailler dans des
conditions souvent pénibles pour des salaires inférieurs à ceux de leurs collègues
praticiens hospitaliers.
Votre rapporteur vous propose par conséquent d'adopter un article additionnel
précisant que le certificat d'université institué par l'arrêté du 27 novembre
1963 est reconnu équivalent au certificat d'études spéciales institué par
l'arrêté du 25 avril 1961, ce qui permettrait aux intéressés d'accéder aux
épreuves d'aptitude aux fonctions de praticien adjoint contractuel (PAC) et au
concours de praticien hospitalier.
Votre commission vous propose d'insérer cet article additionnel par voie
d'amendement.